加州试图通过 CalAIM 的医疗保健来对抗无家可归者：镜头

社区卫生工作者赫克托·加列戈斯和护士何塞·洛佩兹在加利福尼亚州莫德斯托收集物资来治疗无家可归的患者。

瑞安·莱维/权衡

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社区卫生工作者赫克托·加列戈斯和护士何塞·洛佩兹在加利福尼亚州莫德斯托收集物资来治疗无家可归的患者。

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Pooja Bhalla 与一些组织合作了 20 年，帮助无家可归者在出院后找到安全的地方进行康复。

当加州医疗补助办公室宣布计划在 2021 年招募数百家非营利组织为该州一些病情最严重、费用最高的患者提供一套新的社会服务时，巴拉感到非常兴奋。 她还知道与医疗补助计划合作需要她领导的组织进行彻底转型。

“我们非常非常担心，”说 巴拉，首席执行官 的 照明基金会 在南加州。 “比如说，我们到底要怎么做呢？”

巴拉在几个月内不得不将她的慈善支持的住房非营利组织转变为更像医生办公室或医院的机构——能够向私人健康保险公司收取费用并浏览医疗补助的监管网络。

“我们必须建立自己的计费部门，”巴拉说。 “有些系统是我们以前从未考虑过的。每项服务都有不同的代码。”

像照明基金会这样的社会服务提供商是成功的关键 加州航空航天局 — 加州对其医疗补助计划进行了雄心勃勃的改革，该计划为 1500 万加州低收入和残疾人提供健康保险。 州卫生官员认为，满足人们的社会需求将改善健康状况并降低长期医疗支出。

照明基金会首席执行官 Pooja Bhalla（右）与 Nancy Bernabe（左）在该组织位于加利福尼亚州富勒顿的医疗中心审查患者信息。

照明基金会

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照明基金会首席执行官 Pooja Bhalla（右）与 Nancy Bernabe（左）在该组织位于加利福尼亚州富勒顿的医疗中心审查患者信息。

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CalAIM 支付某人的保证金、医学定制餐食和安全的醒酒场所。 总的来说，加州的医疗补助计划现在涵盖 14 项社会服务 全部由 证据 它们可以增强人们的健康。 州政府官员还创造了一项新福利，称为 加强护理管理，帮助人们应对所有复杂的医疗和社会服务官僚机构。

CalAIM 的新服务主要针对加州 5% 享受医疗补助的人 占一半 该计划的支出。 这些人通常患有多种慢性病——如糖尿病、心脏病或肾衰竭——以及巨大的社会需求。

“CalAIM 的真正目的是识别医疗补助中最脆弱的个人 [for whom] 仅靠医疗保健服务无法满足他们的需求。” 杰西·库珀，CalAIM 的架构师和前加州医疗补助主任。

这是加州医疗补助计划首次支付全州范围内的社会服务干预费用。 美国各地的医疗补助官员正在关注加州是否能够证明这一理论，即提供更多的社会服务支持将减少昂贵的医院就诊、急诊室和疗养院住宿的费用。

加州官员表示，现在判断 CalAIM 节省的成本是否会超过成本还为时过早。 州数据显示近两年 超过100,000 低收入加州人已获得 CalAIM 服务。 但医疗服务提供者、保险公司和医疗补助官员也认识到，CalAIM 推出过程中的失误继续让许多符合资格的患者处于观望状态。

具有挑战性的改变

几乎 500 个组织 到 2022 年签约提供社会服务。他们中的绝大多数是医疗补助的新手，而且过渡过程充满坎坷。

“这就像建立一个全新的组织，”巴拉说。

州政府已拨款 8 亿美元帮助这些团体建设后台基础设施。 巴拉的照明基金会从医疗补助计划中获得了 160 万美元，但仍需要近 200 万美元的贷款才能完成整顿。

加利福尼亚州莫德斯托的一个无家可归者营地，被称为“海洛因巷”。

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加利福尼亚州莫德斯托的一个无家可归者营地，被称为“海洛因巷”。

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Bhalla 等社会服务提供商表示，他们的 最大的挑战 一直在与加州支付医疗补助费用的 23 家私人健康保险公司合作。 这 保险公司 包括 Blue Cross 和 Kaiser Permanente 等国家巨头，以及由县和当地非营利组织运营的健康计划。

每个保险公司都有自己的要求和文书工作要求。 巴拉说，一些健康计划感觉像是真正的合作伙伴——易于合作，并且能够对她的担忧做出回应。 当问题出现时，其他人一直很难联系到。

巴拉说：“我对所有不同的健康计划的行政负担怎么强调都不为过。” “我们必须在我们自己的系统中记录。我们必须在他们的系统中记录。有些索赔被拒绝。他们回到我们这里，我们提交了所有内容。他们仍然没有他们需要的东西。”

Bhalla 容忍了她认为的成长烦恼，因为 CalAIM 每天都在继续帮助她一些难以接触到的客户。 但她很快强调，与保险公司的破裂可能会伤害到该计划本应帮助的人。

Bhalla 讲述了一位名叫格雷戈里 (Gregory) 的 49 岁患者的故事，他在医院短暂停留后被转介到照明基金会。 （巴拉要求只使用格雷戈里的名字来描述他的经历和病史。）格雷戈里无家可归，患有多种慢性疾病，包括肾病、高血压、糖尿病和抑郁症。

照明基金会知道格雷戈里需要帮助才能完成所有医疗预约并开始寻找住房。 他的健康计划花了六周的时间才批准这项服务。 那时，格雷戈里又回到了街上。

巴拉说，格雷戈里并没有得到 CalAIM 承诺的医疗和社会服务，他已经骑自行车进出医院十几次了，但仍然没有地方住。

“他还没有与医生联系。他没有服用药物。他需要手术。他的健康状况正在恶化，如果我们不让他与系统联系起来，情况只会变得更糟，”巴拉说。 “我觉得系统辜负了他。”

健康保险公司努力承担新角色

参与 CalAIM 的健康保险公司很容易成为替罪羊。

但加州的医疗补助改革推动了近二十个医疗计划的实施转型，将社会服务纳入更传统的护理，如诊所就诊和髋关节置换术。

为了了解州政府对提供者和付款人的要求，将 CalAIM 想象成一个管弦乐队会有所帮助。 社会服务提供商是音乐家——这里是大提琴手，那里是单簧管演奏家——保险公司是指挥，负责召集所有表演者并确保他们发挥自己的作用。 但 CalAIM 乐团仍在努力寻找自己的节奏。

根据 CalAIM，健康计划必须确定哪些患者符合资格，找到像照明基金会这样的组织来提供服务，并建立一个系统来批准和支付所有费用。

”[Insurers] 就像头灯下的鹿一样——愿意并且想要学习，但并不真正知道到底该做什么，”凯利·布鲁诺-尼尔森（Kelly Bruno-Nelson）说，他为奥兰治县非营利健康保险公司 CalOptima 运营 CalAIM。

Bruno-Nelson 表示，保险公司普遍支持 CalAIM 的根本使命——通过更全面的服务提供更好的护理。 但即使得到了州政府的大力财政支持，他们仍难以建立提供者的能力来满足医疗补助官员的期望。

CalOptima 在艰难推出该项目后于 2022 年 5 月聘请了 Bruno-Nelson。 Bruno-Nelson 在洛杉矶经营一家无家可归者非营利组织 15 年，CalOptima 的领导者希望她的背景能够帮助推动这项工作。

Bruno-Nelson 与 120 多家社会服务非营利组织签订了提供 CalAIM 服务的合同。 然后，她说服老板向每个组织预付 10 万美元，因为她知道这笔钱将帮助他们适应医疗补助的官僚和监管需求。

“健康计划的心态通常是，‘好吧，在我们知道你做得很好之后，我们会帮助你，’”布鲁诺-尼尔森说。 “但问题是，如果我没有钱做好工作，我怎么能做好工作呢？你就进入了这个圈子。所以我们说，‘好吧，我们首先要信任，我们将分发美元，然后再获得奖励。”

CalOptima 还为各组织提供技术援助，以协商医疗补助的繁文缛节，并定期与提供商会面以解决问题并在需要时快速纠正方向。

这种“先听”的方法帮助 CalOptima 扭转了陷入困境的 CalAIM 计划。 到 2022 年底，健康计划将支付 更多的人 比该州大多数其他保险公司更能获得 CalAIM 社会服务。 这种耗时的方法使保险公司损失了 1 亿多美元。

“这些都是财务决策，”布鲁诺-尼尔森说。 “因此每个健康计划都必须自己做出这些决定。”

卫生计划在全面接受这些新服务方面进展缓慢。 仅有的 该州 58 个县中的三个 制定了在 CalAIM 第一年提供所有新社会服务的健康计划。 但更多的计划正在实施中。 州官员表示，到 2023 年 8 月，这一数字已增至 13 个县。

支付方式大幅提升

加州的大多数医疗服务提供者和健康保险公司仍然致力于 CalAIM。 每个人都认识到，在全球大流行结束后彻底改革该州医疗补助计划的计划将是困难的。 然而，接受服务的人数比最初预期的要少，而且繁琐的文书工作已经赶走了一些社会服务提供者。

作为回应，州医疗补助官员发布了一系列改革措施来支持 CalAIM，其中包括向提供者支付 50% 的费用。 该计划还迫使保险公司简化运营，以更快地批准服务并标准化资格要求。

“我们确实需要更加规范，”CalAIM 建筑师杰西·库珀 (Jacey Cooper) 说。 “我们需要减轻提供商的管理负担。我们需要提高利用率，我们需要增加及时获得服务的机会 – 因为这就是我们所认为的障碍。”

阿德里安娜·威尔逊（右）与詹妮弗·帕克合作，在加利福尼亚州富勒顿的照明基金会导航和康复护理中心提供支持服务。

照明基金会

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阿德里安娜·威尔逊（右）与詹妮弗·帕克合作，在加利福尼亚州富勒顿的照明基金会导航和康复护理中心提供支持服务。

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库珀事后表示，如果她的办公室给保险公司和社会服务提供商更多的时间来为他们的新角色做好准备并建立更牢固的关系，CalAIM 的推出可能会更加顺利。 这是她计划与其他医疗补助官员分享的众多经验之一，她的新角色是与联邦医疗保险和医疗补助服务中心一起推动州创新。

“成为第一个很难，”库珀说。 “我们会犯很多其他人所犯的错误 [states] 过来围坐在桌子旁 [learn from]。 我们要告诉他们所有要做的事情都是不同的。”

库珀相信，尽管遇到了困难，该计划仍朝着正确的方向前进。 她指出，26% 的加州无家可归者（约 40,000 人）去年接受了某种 CalAIM 服务。 今年秋天，该州请求联邦卫生官员允许支付费用 六个月的租金 对于通过 CalAIM 找到住房的人来说，从某种意义上来说，加倍强调帮助人们获得并保持住房是医疗补助计划工作的一部分。

库珀知道四分之三的无家可归的加州人仍然需要帮助。 这就是为什么她说每个人——提供者、保险公司和州官员——都必须加紧解决该计划的问题，这样才能减少有资格但无法获得所需护理的人。

这个故事来自健康政策播客 权衡，其对 CalAIM 的报道得到了加州医疗保健基金会的部分支持。 Dan Gorenstein 是 Tradeoffs 的执行编辑，Ryan Levi 是该节目的记者/制片人，其中 这个故事的一个版本 第一次出现。

黛博拉·富兰克林编辑了这个故事。