阿哌沙班预防未能减少儿童 ALL 中的血栓

根据 III 期随机 PREVAPIX-ALL 研究的结果，阿哌沙班 (Eliquis) 预防未能降低新诊断的急性淋巴细胞白血病或淋巴瘤儿童的静脉血栓栓塞 (VTE) 发生率。

在中位随访 27 天期间，接受直接口服抗凝剂的患者中有 12% 发生复合 VTE，而未接受全身抗凝剂的患者中这一比例为 18%（相对风险 [RR] 0.69，95% CI 0.45-1.05， 磷=0.080），全国儿童医院和哥伦布俄亥俄州立大学的 Sarah H. O’Brien 医学博士及其同事报告说。

值得注意的是，每组都发生了两次大出血事件，与标准治疗组相比，阿哌沙班组发生临床相关的非大出血（主要是 1 级或 2 级鼻衄）的频率更高（4% vs 1%；RR 3.67, 95） % CI 1.04-12.97， 磷=0.030），他们写道 柳叶刀血液学。

这项研究的结果“不支持在急性淋巴细胞白血病或淋巴瘤儿童患者中统一使用药物血栓预防，诱导化疗期间阿哌沙班的安全性需要在患者亚群中继续研究，例如2岁以下儿童、患有中枢神经系统疾病的儿童系统疾病，以及白细胞增多症患者，”奥布莱恩及其同事指出。

他们补充说：“然而，对于被认为血栓形成风险特别高的患者，PREVAPIX-ALL 为在临床环境中使用阿哌沙班提供了令人鼓舞的安全数据，其中潜在益处被认为超过了出血风险。”

众所周知，被诊断患有急性淋巴细胞白血病或淋巴瘤的儿童在接受诱导化疗时发生 VTE 的风险增加。 然而，作者观察到，虽然 VTE 是可以预防的，但在儿童中使用抗凝剂是有问题的，因为这种疾病以及诱导化疗会增加出血的风险，而低分子量肝素（儿童的首选抗凝剂）需要每天注射。

阿哌沙班代表了这些问题的潜在解决方案，因为它是口服给药，具有独立于抗凝血酶的抗凝活性，并且不需要监测，“这在儿科人群中是明显的优势，”奥布莱恩及其同事指出。 “此外，直接口服抗凝剂几乎没有药物相互作用，这使得抗凝剂特别适合患有急性淋巴细胞白血病或淋巴瘤的儿童，这些患者在诱导期间接受复杂的化疗方案。”

在一个 研究附带的评论安大略省汉密尔顿麦克马斯特儿童医院的 Uma H. Athale 医学博士指出，年龄较大是 ALL 相关 VTE 的独立危险因素，5 岁以下儿童的发病率最低，15 岁儿童的发病率最高至 18 岁。在 PREVAPIX-ALL 中，与标准护理相比，10 岁以下儿童使用阿哌沙班的出血率较高，而 10 岁及以上的儿童在两组中出血率相似。

“这些观察结果引出了一个问题：为什么要让年幼的儿童遭受出血的潜在危害？为什么不只对 10 岁或以上的患者或被归类为高危急性淋巴细胞白血病的患者（接受更多强化治疗）进行干预？ ？这种方法肯定会减少需要治疗（NNT）或伤害（NNH）的人数，”她写道。

根据该研究，对于 10 岁以下儿童，预防 1 次血栓栓塞事件的 NNT 为 33，对于 10 岁及以上儿童，预防 1 次血栓栓塞事件的 NNT 为 10，而对于大出血和临床相关的非大出血，对于 10 岁以下儿童，预防 1 次出血的 NNH 为 33对于 10 岁及以上的人，超过 10 和 100。

Athale 指出：“这些数字为未来针对 10 岁及以上患者的急性淋巴细胞白血病血栓预防儿科试验提供了强有力的证据。”

PREVAPIX-ALL 是一项在 10 个国家的 74 家儿科医院进行的开放标签试验，纳入了 512 名 1 至 17 岁新诊断急性淋巴细胞白血病（前 B 细胞或 T 细胞）或淋巴母细胞淋巴瘤（B 细胞或 T 细胞免疫表型）患者，在诱导第-7天和第4天之间插入一条新的中央静脉线，计划保留到至少治疗第29天。

这些患者在诱导期间（中位年龄 6 岁，55% 男孩和 76% 白人）或标准护理（中位年龄 6 岁，58% 男孩和 76% 白人）被随机分配至体重调整组，每日两次阿哌沙班组。

阿哌沙班组和标准治疗组最常见的 3-5 级不良事件是血小板减少症（分别为 28 名和 20 名患者）或血小板计数减少（49 名和 45 名患者）、贫血（77 名和 74 名患者）、发热性中性粒细胞减少症（27 名和 20 名患者） ），以及中性粒细胞减少症（16 和 17）或中性粒细胞计数减少（22 和 25）。

O’Brien 及其同事还报告称，阿哌沙班组中有 77% 的患者完成了治疗期，而标准治疗组的这一比例为 96%，其中不良事件是停药的最常见原因。