据称使用人工智能进行事先授权和拒绝索赔已导致针对两家主要健康保险公司的诉讼。
联合健康集团和信诺分别被指控涉嫌使用自动化工具来拒绝某些索赔，原告称这降低了保险公司的劳动力成本。 政策制定者和医生领袖都要求保险公司开放他们的人工智能手册，以回应这些指控。
这些指控的出现正值越来越多的保险公司有兴趣使用人工智能来自动化其索赔处理能力。 7月13日， 医疗保健服务公司表示正在扩大人工智能整合试点 伊利诺伊州 Blue Cross & Blue Shield 的母公司承诺，这将使医疗服务提供者和患者的许多程序的审批流程变得更快、更容易。 保险公司表示，这种技术可以帮助预测护理的必要性、加快医生报销速度并减少欺诈。
该诉讼指控联合医疗保健正在做什么？
联合健康集团面临潜在的集体诉讼，于 11 月 14 日向美国明尼苏达州地方法院提起诉讼。 原告是两名已故 Medicare Advantage 参保者的家庭成员，旨在代表全国范围内受类似影响的参保者。 他们声称保险公司使用其人工智能工具“nH Predict”来预测患者需要多少护理。 在此过程中，原告指控联合健康集团正在利用该技术推翻医生的决定，同时拒绝接受急性后护理。
原告声称，保险公司知道人工智能工具的错误率高达 90%，但预计只有一小部分保单持有人会对被拒绝的索赔提出上诉。 该诉讼指控该健康保险公司违反了与会员的合同，导致联邦法律规定的不当得利。 投诉人还声称联合医疗保健违反了 20 多个司法管辖区的州法律。
针对联合健康保险的投诉称，已故威斯康星州人吉恩·洛肯 (Gene Lokken) 和已故戴尔·特茨洛夫 (Dale Tetzloff) 在发生重大医疗事故后未能获得适当的护理保险。 诉讼称，原告寻求金钱赔偿。
联合健康对此有何回应？
联合健康集团在一份电子邮件声明中表示，人工智能工具不会用于做出承保决策
“该工具用作指南，帮助我们告知提供者、家人和其他护理人员，患者在机构内和回家后可能需要什么样的帮助和护理。 承保范围决定基于 [Centers for Medicare and Medicaid Services] 承保标准和会员计划的条款。 这起诉讼没有任何法律依据，我们将积极为自己辩护。”一位发言人写道。
原告由 Lockridge Grindal Nauen 律师事务所和 Clarkson 律师事务所代表。
Cigna 被指控做什么？
在类似的 在加利福尼亚州针对 Cigna 提出的投诉，一名会员指控保险公司利用算法不当拒绝索赔，并系统性地将成本转嫁给其 210 万金州会员。 会员 Suzanne Kisting-Leung 指控 Cigna 创建了诊断程序或 PxDx 审查流程，以不当方式拒绝索赔，有时一次拒绝数百或数千项索赔。
该诉讼于 7 月 25 日向美国加州东区地方法院提起，也寻求集体诉讼地位。 此前ProPublica通讯社3月份的一篇报道称，Cigna的医务人员依靠这一流程来拒绝大批量的索赔，而没有审查每个病例的医疗必要性。
原告正在寻求金钱赔偿，并要求健康保险公司停止在理赔管理中使用 PxDx。 之前的登记者阿耶莎·史迈利 (Ayesha Smiley) 于 10 月份被从该案件中除名。 克拉克森律师事务所也在 Cigna 诉讼中代表原告，该律师事务所没有立即回应有关史迈利为何被除名的询问。
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2023-11-21 11:00:00
