内镜-血管内治疗组合 | JIR
介绍 肝动脉瘤主要由外伤、炎症损伤或肝动脉壁退行性改变、结构异常引起。细胞外基质异常积聚、炎症反应、血管内皮细胞损伤、血管生长因子异常表达或过量释放等多种因素均可促使动脉壁发生病理改变，从而导致肝动脉瘤的形成。事实上，在内脏动脉瘤中，肝动脉瘤是第二常见的，1 其中大多数位于肝外，77%发生在肝脏近端。2 在这些病例中，肝总动脉最常受到影响，其次是右肝动脉和左肝动脉。肝动脉瘤的发病通常发生在 50 至 60 岁之间，3 虽然多为单发，但有时也可为多发。动脉瘤通常体积较小，无症状且随时间缓慢生长，常于常规体检时偶然发现。但当其长大后，可引起胃肠道出血或腹腔出血，因此需要及时诊断和治疗。 图1 十二指肠球部图片显示溃疡，中央有裸露的血栓头，表面有活动性出血。 图 2 初步的计算机断层扫描图像显示腹部没有异常。 图 3 血管造影显示肝总动脉近端分支存在远端肿瘤扩张。 图 4 图像显示肝总动脉栓塞。 开放手术通常用于治疗较大或严重的肝动脉瘤。5 当动脉瘤位于肝动脉本身时，由于存在侧支血管，手术结扎是可行的。但如果动脉瘤位于胃十二指肠动脉远端，建议采用动脉瘤内成形术或端端吻合术等替代手术方法，以确保肝脏灌注。总之，具体治疗方式的选择应基于动脉瘤的位置、解剖、血流动力学和出血风险等因素的综合考虑。 由于小直径 HAPA 引起的十二指肠溃疡大出血非常罕见，因此可能导致误诊或漏诊。因此，及时诊断和治疗非常重要，内镜检查和血管内治疗相结合已被证明是有效的。在此背景下，本报告描述了一种罕见的小直径 HAPA 引起的出血性休克的诊断和治疗（图 5)，希望总结这些经验，能够为指导临床医师提供参考。 图 5 疾病诊断和治疗程序。 病例陈述 患者在普通病房治疗1周后，于清晨突然呕血，吐出鲜红色血液约500mL，血红蛋白76g/L，血压105/75mmHg。发现有活动性出血，再次进行胃镜检查，结果显示出血部位为十二指肠球部，对可疑出血点进行电凝治疗。由于内镜止血效果不佳，又请介入会诊，紧急行血管造影，发现肝总动脉远端分支有5.56mm肿瘤扩张，遂行肝总动脉远端血管栓塞术。 图 7 根据腹部计算机断层扫描进行复查显示，肝总动脉近端分支动脉瘤术后发生改变。 讨论 内脏动脉瘤的发病率相对较低，仅为0.2%左右。6 肝动脉瘤按其特征可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。真性动脉瘤一般指动脉壁三层均永久性局部扩张，至少为正常直径的1.5倍。而假性动脉瘤则指因各种损伤或创伤导致动脉壁内两层局部受损。此外，肝移植后发生率为0.3%-3%，死亡率高达80%。7 与真性动脉瘤不同，假性动脉瘤不涉及真正的血管壁，而是由外壁组织（如血凝块、炎症组织等）组成。最后，夹层动脉瘤涉及动脉壁内层和外层的裂缝，从而使血液渗入并形成血肿。它在主动脉外的动脉中通常较少见。8 由于涉及肝脏和胆道的外科手术越来越多，9，10 肝动脉瘤发病率逐年上升。 内脏动脉瘤破裂后的死亡率超过 10%，11 出现 HAPA 的患者破裂风险较高。另一方面，小型 HAPA 可以长时间无症状，但直径超过 2 厘米的 HAPA 破裂率高达 44%，因此出血风险较高。12 十二指肠溃疡破裂后，典型症状为 […]