内镜-血管内治疗组合 | JIR

介绍

肝动脉瘤主要由外伤、炎症损伤或肝动脉壁退行性改变、结构异常引起。细胞外基质异常积聚、炎症反应、血管内皮细胞损伤、血管生长因子异常表达或过量释放等多种因素均可促使动脉壁发生病理改变，从而导致肝动脉瘤的形成。事实上，在内脏动脉瘤中，肝动脉瘤是第二常见的，1 其中大多数位于肝外，77%发生在肝脏近端。2 在这些病例中，肝总动脉最常受到影响，其次是右肝动脉和左肝动脉。肝动脉瘤的发病通常发生在 50 至 60 岁之间，3 虽然多为单发，但有时也可为多发。动脉瘤通常体积较小，无症状且随时间缓慢生长，常于常规体检时偶然发现。但当其长大后，可引起胃肠道出血或腹腔出血，因此需要及时诊断和治疗。

开放手术通常用于治疗较大或严重的肝动脉瘤。5 当动脉瘤位于肝动脉本身时，由于存在侧支血管，手术结扎是可行的。但如果动脉瘤位于胃十二指肠动脉远端，建议采用动脉瘤内成形术或端端吻合术等替代手术方法，以确保肝脏灌注。总之，具体治疗方式的选择应基于动脉瘤的位置、解剖、血流动力学和出血风险等因素的综合考虑。

由于小直径 HAPA 引起的十二指肠溃疡大出血非常罕见，因此可能导致误诊或漏诊。因此，及时诊断和治疗非常重要，内镜检查和血管内治疗相结合已被证明是有效的。在此背景下，本报告描述了一种罕见的小直径 HAPA 引起的出血性休克的诊断和治疗（图 5)，希望总结这些经验，能够为指导临床医师提供参考。

内脏动脉瘤的发病率相对较低，仅为0.2%左右。6 肝动脉瘤按其特征可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。真性动脉瘤一般指动脉壁三层均永久性局部扩张，至少为正常直径的1.5倍。而假性动脉瘤则指因各种损伤或创伤导致动脉壁内两层局部受损。此外，肝移植后发生率为0.3%-3%，死亡率高达80%。7 与真性动脉瘤不同，假性动脉瘤不涉及真正的血管壁，而是由外壁组织（如血凝块、炎症组织等）组成。最后，夹层动脉瘤涉及动脉壁内层和外层的裂缝，从而使血液渗入并形成血肿。它在主动脉外的动脉中通常较少见。8 由于涉及肝脏和胆道的外科手术越来越多，9，10 肝动脉瘤发病率逐年上升。

内脏动脉瘤破裂后的死亡率超过 10%，11 出现 HAPA 的患者破裂风险较高。另一方面，小型 HAPA 可以长时间无症状，但直径超过 2 厘米的 HAPA 破裂率高达 44%，因此出血风险较高。12 十二指肠溃疡破裂后，典型症状为 Quincke 三联征，包括腹痛、黄疸和胃肠道出血。由于 HAPA 压迫导致十二指肠溃疡出血的情况相对罕见，十三 尤其是小直径 HAPA。然而，长时间的压力可能会导致瘘管形成。14

发病延迟会增加出血和死亡的风险，15 目前，诊断 HAPA 的主要方法包括超声、计算机断层扫描 (CT) 和血管造影，每种方法都相对简单易用，且各有优势。例如，超声有助于观察脉动或湍流，但由于气体或肥胖等因素，超声对小动脉瘤的敏感性较低。8 同样，CT扫描是一种非侵入性方法，可以提供肝动脉瘤的全面图像，但对于小直径动脉分支，其准确性可能不如血管造影。事实上，血管造影是诊断肝动脉瘤的金标准。然而，它是一种侵入性方法，需要将造影剂注入动脉以观察血管的形态和功能、动脉瘤的大小、形状和位置，甚至确定肝动脉瘤的状况。

根据指导方针，12 有症状的肝动脉瘤，若肿瘤直径超过 2 cm 且年肿瘤大小超过 0.5 cm，则建议进行修复。对于其他肝动脉瘤患者，若并发血管炎或血培养阳性，则无论肿瘤大小，均应进行修复。开放手术适用于并发症严重且肿瘤直径超过 5.0 cm 的肝动脉瘤患者。对于有症状的患者或存在多发性肝动脉瘤和非动脉粥样硬化性动脉瘤等危险因素的患者，应尽早考虑干预。6

如果解剖学上可行，血管内治疗往往是所有肝动脉瘤的首选方法，它包括经皮栓塞或支架移植物置入等血管内技术。这些方法涉及通过导管将药物或栓塞剂引入肝动脉瘤的供血动脉，以阻断血液供应并诱导肿瘤萎缩或坏死。对于位于肝脏内的动脉瘤，建议使用弹簧圈栓塞，而对于位于肝脏以外的动脉瘤，可能需要开放手术或介入技术进行修复。此类外科治疗可能包括切除、吻合、结扎、动脉瘤成形术和搭桥术。但如果动脉瘤体积较大，则受影响的肝叶或肿瘤也需要切除。同时，需要重建任何被肿瘤破坏的血液供应，以避免严重的肝脏缺血。 与传统开放手术相比，血管内治疗可缩短住院时间并降低并发症发生率，但死亡率无显著差异。16 因此，手术治疗可能是内脏动脉瘤血管内治疗的可行、有效和安全的替代方法。11

结论

伦理批准和知情同意

所有程序均经浙江大学医学院附属金华医院医学伦理委员会批准（方案号：（2024）鲁审（60）号），并确认患者已对病例报告及图像的发表提供了书面知情同意。

作者贡献

资金

本案例得到金华市科技局重点项目（编号2023-3-091）及金华市中心医院科技项目（编号JY2022-1-04、JY2023-1-04）的支持。

披露

作者声明对于此项工作没有利益冲突。

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