当无法进行血栓切除术时，晚期窗口替奈普酶可用于治疗中风

根据中国的 TRACE-III 试验，对于中风患者，在无法立即进行血栓切除术的情况下，晚期使用替奈普酶可以改善临床结果。

因大血管闭塞 (LVO) 导致缺血性中风且有证据证明脑组织可挽救的患者，如果接受替奈普酶治疗而非单独使用标准疗法，则在 90 天内无残疾的可能性更大（改良 Rankin 量表评分为 0-1）（33% vs 24.2%，相对率 [RR] 1.37，95% CI 1.04-1.81），北京天坛医院和首都医科大学医学博士王永军及其同事报告称， 新英格兰医学杂志。

这项研究包括 516 名患者，他们在最后一次被确认健康之后的 4.5 到 24 小时内就诊，包括那些清醒时中风和无人目击的中风患者。绝大多数患者没有接受血管内血栓切除术，这种疗法已知有益，但对许多人来说很难获得。

“在发达国家，大多数患者首先到无法进行血管内血栓切除术的医院就诊，然后才被转送到可以进行血栓切除术的中心。TRACE-III 试验提供的证据表明，这些患者在到达血栓切除术中心时可能不再适合进行血栓切除术，但他们可以在初级卒中中心接受静脉替奈普酶治疗，从而获益，”作者写道。

该试验的结果也在中国卒中协会和天坛国际卒中会议上公布。

替奈普酶是一种公认​​的溶栓剂，适用于中风发作前 4.5 小时内的患者，并且已证明该药物的效果不逊于阿替普酶。由于替奈普酶只需一次推注给药，而不是输注给药，因此目前其受欢迎程度正在超过阿替普酶。

在一个 随附社论哥伦布俄亥俄州立大学韦克斯纳医学中心的医学博士 Vivien Lee 强调了在延长时间范围内使用替奈普酶的“深远的全球临床影响”。

“在缺乏资源开发血栓切除术项目的地区，在卒中发作后 24 小时内使用替奈普酶可能是一种实用的治疗选择，可以改善卒中患者的功能结果。 [LVO] 在国际范围内，”她写道。

她补充道，即使在美国，“也只有三分之一的人口 直接进行血栓切除术 在 30 分钟内从当前位置到达目的地”，并且大多数人只能通过医院间转院接受延迟血栓切除术。

在 TRACE-III 中，替奈普酶组和对照组患者的死亡率分别为 13.3% 和 13.1%，但替奈普酶组 36 小时内症状性颅内出血 (sICH) 发生率明显高于对照组 (3% vs 0.8%，RR 3.82，95% CI 0.82-17.87)。

王教授团队敦促，在考虑使用晚期窗口溶栓剂时，要仔细评估非造影 CT 上的低密度区域——9 名患者中，有 5 名在中央影像审查中被发现违反了方案，这些患者与 sICH 有关。

他们写道：“这种方法确实需要这些小型医院具备灌注成像能力，但 TRACE-III 试验和其他试验为使用基于 CT 的方法和自动化软件实现这种方法的可行性提供了证据。”

此前， 永恒 研究人员曾尝试证明替奈普酶在 LVO 卒中发作后的最初几个小时内仍具有临床益处，但未能成功。Lee 表示，这项较早的试验受到综合卒中中心参与的限制，这些中心可以立即提供血栓切除术。

她指出：“试验设计的差异使 TRACE-III 试验实现了 TIMELESS 试验无法实现的目标：延长替奈普酶的暴露时间，从而产生比未进行溶栓治疗更有益的结果。”

TRACE-III 是一项 III 期试验，于 2022 年至 2023 年在中国 58 家中心开展。符合条件的患者为根据 CT 或 MRI 血管造影确诊为大脑中动脉或颈内动脉左心室血栓形成 (LVO) 的成年人，且无法进行血管内血栓切除术。患者必须使用 iStroke 软件通过灌注成像 (CT 灌注或灌注-扩散 MRI) 确定脑组织可挽救，且 NIH 卒中量表 (NIHSS) 评分为 6 至 25。

在 1,469 名接受筛查的患者中，516 名被随机分配接受替奈普酶 (0.25 mg/kg 至 25 mg) 或标准治疗 (例如抗血小板治疗)。中位年龄为 67 岁，68% 为男性。NIHSS 中位评分为 10。

从中风发作到随机分组的平均时间为 12.3 小时。平均入院到治疗时间为 139 分钟。两组中接受挽救性血管内血栓切除术的患者均不到 2%，这由治疗医生酌情决定。

王及其同事承认，该试验的开放标签设计是一个主要限制。

Lee 写道：“在 TIMELESS 或 TRACE-III 试验中，延长时间窗内使用替奈普酶与转移至另一机构进行计划血栓切除术的模式相结合的做法并未得到很好的体现，并且这仍然是一个知识空白，需要进一步试验。”