CMS 发布互操作性和事先授权最终规则

根据最终规则 释放 今天，受影响的付款人将被要求在 72 小时内发送紧急请求的事先授权决定，并在 7 个日历日内发送标准请求的授权决定。

医疗保险和医疗补助服务中心在互操作性和事先授权中发布了此条款和其他条款 最终规则。

它影响 Medicare Advantage 组织、州 Medicaid 和 儿童健康保险计划, 服务费 计划、医疗补助管理式医疗计划、 芯片 管理式医疗实体以及联邦便利交易所的合格健康计划发行人。

所有这些都需要实施和维护某些 Health Level 7 快速医疗保健互操作性资源应用程序编程接口，以改进医疗保健数据的电子交换，并简化事先授权流程。

受影响的付款人还必须自 2026 年 1 月 1 日起实施某些运营规定。

为了回应公众对拟议规则的意见，受影响的付款人必须在合规日期（通常从 2027 年 1 月 1 日开始）之前满足本最终规则中的 API 开发和增强要求。 CMS 表示，确切的合规日期因付款人类型而异。

对于提供商而言，最终规则鼓励采用电子事先授权流程，为符合 MIPS 促进互操作性绩效类别下的基于绩效的激励支付系统 (MIPS) 的合格临床医生以及符合条件的医院和机构添加新措施。 关键医院 根据医疗保险促进互操作性计划。

为什么这很重要

CMS 表示，API 政策将改善患者、提供者和付款人对可互操作患者数据的访问，并减轻事先授权流程的负担。

MGMA 政府事务高级副总裁安德斯·吉尔伯格 (Anders Gilberg) 表示：“事先授权一直被列为医疗集团面临的最繁重的监管问题，MGMA 支持 CMS 今天采取的行动，以最终确定其简化和标准化流程的建议。增加透明度的规定 – 要求卫生计划明确拒绝护理背后的原因，并每年公开报告有关其事先授权计划的汇总指标 – 将有助于揭露付款人打着照顾患者最大利益的幌子严重滥用事先授权的行为。 该最终规则是朝着 MGMA 减少事先授权请求总量的目标迈出的重要一步 – 只有这样，医疗团体才能从这些危险地阻碍患者护理的繁重、恶意的行政要求中找到有意义的缓解。”

最终规则的规定

患者访问 API

CMS 互操作性和患者访问最终规则要求受影响的付款人实施 HL7 FHIR 患者访问 API。

受影响的付款人需要将有关事先授权（不包括药品授权）的信息添加到通过患者访问 API 提供的数据中。

除了让患者能够访问更多数据之外，这还将帮助患者了解付款人的事先授权流程及其对他们的护理的影响。 该要求必须在 2027 年 1 月 1 日之前实施。

从 2026 年 1 月 1 日开始，CMS 要求受影响的付款人向 CMS 报告有关患者访问 API 使用情况的年度指标。

提供商访问 API

付款人需要实施和维护提供商访问 API，以便与网络内提供商共享患者数据。 CMS 表示，这是为了促进护理协调并支持转向基于价值的支付模式。

付款人将需要通过提供商访问 API 提供以下数据：个人索赔和遭遇数据（不包括提供商汇款和参与者费用分摊信息）、美国互操作性核心数据 (USCDI) 中的数据类和数据元素，并注明事先授权信息（药品除外）。

CMS 还要求受影响的付款人维持归因流程，将患者与与其有治疗关系的网络内或注册提供者联系起来，并允许患者选择不根据这些要求向提供者提供其数据。 受影响的付款人将被要求向患者提供简单语言信息，了解与其提供商进行 API 数据交换的好处以及他们选择退出的能力。

这些要求必须在 2027 年 1 月 1 日之前实施。

付款人对付款人API

CMS 要求受影响的付款人实施和维护付款人对付款人 API，以提供可用索赔并遇到美国互操作性核心数据 (USCDI) 中的数据（不包括提供商汇款和参与者费用分摊信息）、数据类和数据元素）以及有关某些事先授权的信息（不包括药品）。

付款人只需在请求数据后五年内共享服务日期的患者数据。 CMS 表示，这将有助于在患者更换付款人时提高护理连续性，并确保患者能够继续访问其记录中最相关的数据。

CMS 还正在最终确定患者的选择加入流程，以根据这些要求提供许可。 受影响的付款人必须向患者提供通俗易懂的教育资源，解释付款人对付款人 API 数据交换的好处以及他们选择加入的能力。

这些要求必须在 2027 年 1 月 1 日之前实施。

预先授权API

付款人必须实施和维护预先授权 API，其中包含涵盖的项目和服务的列表，可以确定预先授权批准的文档要求，并支持预先授权请求和响应。

这些预授权 API 还必须传达付款人是否批准预授权请求（以及授权结束的日期或情况）、拒绝预授权请求（以及拒绝的具体原因）或请求更多信息。

该要求必须自 2027 年 1 月 1 日起实施。

为了响应收到的有关多项规则的反馈以及广泛的利益相关者外展活动，并为了进一步提高事先授权流程的效率， 卫生与公众服务部 将宣布对 1996 年健康保险流通和责任法案 (HIPAA) X12 278 事先授权交易标准使用执行自由裁量权。

根据 CMS 互操作性和预授权最终规则实施基于全 FHIR 的预授权 API 的涵盖实体，如果不使用 X12 278 标准作为其 API 实施的一部分，则不会根据 HIPAA 管理简化进行强制执行。 这使得所涵盖的实体使用仅 FHIR 或 FHIR 和 X12 组合 API 来满足 CMS 互操作性和事先授权最终规则的要求的灵活性有限。

涵盖实体还可以选择提供仅 X12 的事先授权交易。 HHS 将继续评估 HIPAA 事先授权交易标准，以用于未来的规则制定。

事先授权决定时限

CMS 要求受影响的付款人（不包括联邦促进的交易所上的合格健康计划）在 72 小时内发送事先授权决定（对于加急（紧急）请求）和 7 个日历日（对于标准（非紧急）请求）。

提供商通知，包括拒绝原因

从 2026 年开始，受影响的付款人必须提供拒绝事先授权决定的具体原因，无论使用何种方法发送事先授权请求。 此类决定可以通过门户网站、传真、电子邮件、邮件或电话传达。

与最终规则中的所有政策一样，该规定不适用于药品的事先授权决定。

CMS 表示，这一要求旨在促进付款人、提供者和患者之间更好的沟通和透明度，并提高提供者在必要时重新提交事先授权请求的能力。

一些受影响的付款人还必须遵守现有要求，通过通知向提供者、患者或两者提供有关拒绝的信息。 这些现有的通知通常需要书面形式，但最终规则中没有任何内容改变这些现有的要求。

事先授权指标

CMS 要求受影响的付款人每年通过在其网站上发布的方式公开报告某些事先授权指标。

这些与运营或流程相关的事先授权政策正在最终确定，合规日期从 2026 年 1 月 1 日开始。初始指标集必须在 2026 年 3 月 31 日之前报告。

针对 MIPS 合格临床医生、合格医院和关键医院的电子预授权措施

CMS 正在为 MIPS 促进互操作性性能类别和 Medicare 促进互操作性计划的健康信息交换 (HIE) 目标添加一项新措施“电子事先授权”。

符合 MIPS 资格的临床医生将从 2027 日历年绩效期/CY 2029 MIPS 付款年开始报告电子预授权措施，并从 2027 年 EHR 报告期开始报告符合条件的医院和关键通道医院。 这将是一种证明措施，MIPS 合格的临床医生、合格的医院或 CAH 报告是/否答复或声明适用的排除，而不是提议的分子/分母。

有关适用于每个 API 的所需标准和实施规范的信息，请参阅 最终规则。

更大的趋势

最终规则建立在 2020 年 5 月 CMS 互操作性和患者访问最终规则的技术基础上。

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