Humana 因涉嫌 Medicare Advantage 340B 付款不足而被起诉
照片：布兰奇·科斯特拉/盖蒂图片社 总部位于阿拉巴马州蒙哥马利的 Baptist Health 正在起诉大型保险公司 Humana，指控其 Medicare Advantage 未足额支付通过 340B 计划购买的门诊药物。 该医院声称，药品的报销是由不再有效的支付模式决定的，而且不断增加的少付额对保险公司来说是一笔“意外之财”。 2022 年，最高法院裁定医疗保险和医疗补助服务中心削减医疗费用是非法的 报销 安全网医院门诊药品采购费率。 CMS对此回应称，将 一次性支付 900 万美元 作为对340B医院的补偿。 Baptist Health 表示，Humana 欠其的钱与调整后的费率一致。 有什么影响？ CMS 一次性支付 900 万美元 受到赞扬和批评 来自医院团体，有时来自同一团体。 去年秋天 美国医院协会 表示很高兴 340B 医院最终能得到全额报销，但 AHA 总裁兼首席执行官 Rick Pollack 谴责了拟议规则的其他方面。 ”[The Department of Health and Human Services] 他说：“选择从美国医院收回数十亿美元，特别是那些为农村、低收入和其他弱势社区提供服务的医院，这是一个严重的错误。”削减医疗保险既非法又不明智。 美国心脏协会将继续审查这一规则，并考虑未来所有可用的选择。” 总理回应了这一观点，特别指出 CMS 是“一只手给予，另一只手拿走”。 负责政府事务的高级副总裁 […]
CMS Medicare Advantage AI 指南发布
医疗保险和医疗补助服务中心周二在给健康保险公司的通知中写道，医疗保险优势保险公司可以利用人工智能和其他技术来评估保险决策，但这些工具不能凌驾于福利规则和医疗必要性标准之上。 联合健康集团, 胡马纳 和 信诺 每个公司都在打官司，指控他们利用人工智能、算法和类似的实用程序来 例行公事地拒绝 覆盖范围 用于急性后护理 和其他服务。 随着这些新兴技术 在医疗保健领域激增，CMS 提供了一份常见问题解答文档，以阐明该政策以及其其他政策 2024 年 Medicare Advantage 最终规则。 相关：保险公司是否使用技术来自动拒绝索赔？ “算法或软件工具可用于协助 MA 计划做出覆盖范围确定，但 MA 组织有责任确保算法或人工智能符合 MA 组织如何进行覆盖范围确定的所有适用规则， ”CMS在常见问题解答中写道。 例如，CMS 规定 Medicare Advantage 保险公司可以使用软件工具来预测患者可能需要急性期后护理多长时间，但不能将该预测用作限制服务持续时间的基础。 CMS 写道，同样，保险公司不得在不考虑每位患者具体因素的情况下，使用人工智能和其他技术来确定是否承保住院费用。 该机构还提醒 Medicare Advantage 运营商联邦反歧视法适用于他们，并注意软件实用程序不会延续不平等现象。 CMS 写道：“我们担心算法和许多新的人工智能技术可能会加剧歧视和偏见。” CMS 还解决了提供商对 Medicare Advantage 计划增长的投诉 吝啬于急性后护理保险 最近几年。 文件中的问题之一是：“如果医生下令且患者符合进入该机构的承保标准，MA 组织是否可以拒绝将患者从急症护理医院转入急症后护理机构？ ” CMS 对这个问题的回答是“否”。 “如果患者从急症护理医院出院到传统医疗保险承保的急症后护理机构，并且患者的主治医生要求在特定类型的机构中进行急症后护理……并且患者满足所有条件CMS 写道：“根据适用的医疗保险覆盖标准进入该类型的机构，MA 组织不能拒绝进入该急性期后环境和/或将护理重定向到不同的环境。” […]
Cigna 将在 Medicare Advantage 出售期间专注于 Evernorth 服务
在宣布将出售其医疗保险业务两天后，信诺集团概述了加倍加大其 Evernorth 健康服务部门增长机会的计划。 天鹅首席执行官 大卫·科达尼 Evernorth 在周五的公司第四季度财报电话会议上告诉分析师，该公司正在寻求扩大 Evernorth 与健康计划合作伙伴的影响力，并且仍然对数字优先和数据主导能力的投资感兴趣。 尽管 Medicare Advantage 即将退出，但它还预计通过为这些计划提供药品福利而受益于 Medicare Advantage 的持续增长。 例如，Cigna 的 Evernorth 部门将在出售完成后四年内为 Health Care Service Corp. 的 Medicare 业务提供药品福利。 相关： Cigna 将以 $3.3B 的价格将 Medicare 业务出售给 HCSC “从广义上讲，从社会角度来看，我们看到 [Medicare Advantage] 作为美国继续获得服务、财政支持和增长的重要资产，”科达尼说。 “总的来说，我们认为这是 Evernorth 的扩张机会，”他后来补充道。 Evernorth 为健康计划、雇主、政府实体和提供商提供药房、护理服务和福利解决方案。 它还拥有 Express Scripts 药品福利管理公司，按市场份额计算，该公司是三大药品福利管理公司之一。 Cigna 周三宣布将 达成最终协议 与 Health Care Service […]
不断上涨的 Medicare Advantage 成本对 Humana、Aetna 和 Cano Health 构成压力
失控的医疗费用正在损害医疗保险优势计划、风险承担提供商和数字医疗公司的财务状况，导致投资者和保险公司质疑他们在市场中的地位。 大型保险公司 联合医疗保健, 胡马纳 和 安泰 已开始警告投资者和监管机构，医疗保险优势的利用率高于预期意味着他们可能无法实现 2023 年的财务目标，并且今年的盈利能力可能会受到挤压。 相关：根据 CMS 提案，Medicare Advantage 计划面临新的降息 这些挑战已经蔓延到基于价值的医疗服务提供商和技术公司，特别是那些将业务依赖于私人医疗保险计划的公司。 初级保健和医生支持公司 Agilon Health、Cano Health 和 CareMax 近几个月告诉投资者，较高的 Medicare Advantage 成本正在损害他们的利润。 这一趋势让人对价值 4030 亿美元的 Medicare Advantage 市场的未来产生疑问，并可能促使绝望的公司将自己置于拍卖区，在该计划之外实现多元化，并加剧本已激烈的合同谈判。 即将离任的 Humana 首席执行官 Bruce Broussard 上周四告诉投资者，按会员资格计算的第二大医疗保险优势承运商仍然对收购持开放态度，但他对其对医疗保险优势的关注及其与风险承担提供商的关系充满信心。 “我们的供应商正在承担风险，我们确实看到他们中的许多人因此面临挑战。 老实说，我们可能会看到更多，”布鲁萨德说。 “多年来我们已经看到了这些挑战。 我们不认为这对我们来说是一个阻力。” “他们没有击中目标” 健康保险公司首先呼吁 意外的峰值 Medicare Advantage 参与者在 6 月份安排骨科、心脏和其他门诊手术。 运营商和提供商将这一趋势归因于 COVID-19 大流行早期被压抑的需求，并预计到 2024 年，医疗费用将保持在大流行前的水平以上，尽管成本增长多长时间、增长程度以及提供哪些服务仍存在不确定性。 咨询公司 […]
我真的需要 Medicare 的补充保险吗？ – 巴尔的摩太阳报
作者：亚历克斯·罗森伯格书呆子钱包 约 41% 的原始医疗保险受益人 医疗保险补充保险根据 2023 年 2 月的一份报告，该报告总结了国家健康保险行业协会 AHIP 的注册数据，预计 2021 年将推出 Medigap。 对于另外 59% 的人来说，医疗保险存在一些可能代价高昂的“缺口”。 明尼苏达州健康保险援助计划主任 Kelli Jo Greiner 在一封电子邮件中表示：“如果受益人没有 Medigap，则医疗保险中存在许多缺口，他们必须支付这些缺口。” “这加起来每年可达数千美元。” 虽然这不是强制性的，但您可能希望购买 Medigap 保单来填补一些空白 医疗保险 A 部分和/或 B 部分。（Medigap 不适用于 Medicare Advantage 保单。） 免赔额 Medicare A 部分 2024 年的免赔额为 1,632 美元，这是您在 Medicare 开始支付住院护理费用之前所欠的。 “只需住院一次，您就需要支付 1,632 美元的免赔额，因此，很快您的费用就会增加，”独立保险公司 Giardini Medicare 的首席执行官 Joanne Giardini-Russell 说道。 […]
怀登参议员的信中详细审查了 Medicare Advantage 营销
参议院正在进行的一项针对 Medicare Advantage 营销的调查现在针对的是在线保险经纪公司。 财务委员会主席 Ron Wyden（俄勒冈州民主党人）周二致函 eHealth、GoHealth、SelectQuote、Agent Pipeline 和 TRANZACT，要求提供有关如何识别潜在客户、广告和指导老年人选择特定 Medicare Advantage 计划的信息。 相关：营销限制可能会撼动医疗保险优势市场 怀登的委员会多年来一直在审查医疗保险优势营销，并考虑通过立法来限制批评立法者认为具有误导性和操纵性的策略。 怀登还主张医疗保险和医疗补助服务中心 加强监督 的 医疗保险营销 以及对第三方销售机构的补偿。 Medicare Advantage 注册人数增长持续加速。 根据 KFF 编制的 CMS 数据，今年略多于一半的 Medicare 参保者享受 Medicare Advantage。 怀登在信中指责营销人员采用高压、不公平的销售策略来推动人们加入承诺高额佣金的计划，而不是最适合客户的保险范围。 怀登在给这些公司首席执行官的信中写道：“向主要生产者和第三方营销组织出售老年人信息基本上不受监管，这导致了逐底竞争，因为不道德的行为者将自己的经济利益置于老年人的健康需求之上。” “老年人正受到善意经纪人和不良行为者的轰炸，他们使用各种策略来推销医疗保险计划。” 怀登指示经纪公司提供有关在何处买卖潜在客户个人信息的信息，披露以前客户的退出率，并提交近期营销材料的示例。 怀登的办公室拒绝发表评论。 经纪人没有立即回应采访请求。 CMS 已采取行动遏制某些 Medicare Advantage 营销行为。 4月份，该机构 发布了最终规则 禁止广告未指定计划名称和包含可能误导性文字或图像的材料，例如 Medicare 徽标。 CMS 使用此权限在最近的开放注册期间屏蔽了 300 个广告。 11月，CMS 发布了拟议规则 […]
等等，什么？ Palmetto GBA 和 Novitas Solutions 现在管理 Medicare DMEPOS | 夸尔斯和布雷迪律师事务所
也许这只是我们硬拷贝应用程序的顽固分子，但这个消息对我们打击很大——医疗保险和医疗补助服务中心（“CMS”）结束了国家供应商信息交换所（“NSC”），并分割了耐用医疗设备、假肢、矫形器和医疗设备。供应（“DMEPOS”）合同， 2022 年 11 月 7 日生效。 我们现在有国家医疗服务提供者注册（“NPE”）西部和 NPE 东部，而不是 NSC。 NPE西 如果您位于密西西比河以西，您不会体验到差异 – 棕榈湾区 会处理的。 您拨打相同的客户服务号码，使用相同的邮寄地址，所有网络工具将保持不变。 州：阿拉斯加州、亚利桑那州、阿肯色州、加利福尼亚州、科罗拉多州、夏威夷州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、路易斯安那州、明尼苏达州、密苏里州、蒙大拿州、内布拉斯加州、内华达州、新墨西哥州、北达科他州、俄克拉荷马州、俄勒冈州、南达科他州、德克萨斯州、犹他州、华盛顿州、怀俄明州、美属萨摩亚、关岛、北马里亚纳群岛。 NPE东 如果您位于密西西比河以东，那么您正在处理 创新解决方案 – “新手”。 好吧，也许这不是一个公平的描述 – Novitas 对项目管理并不陌生，因为它有 A 部分和 B 部分合同。 但是，DMEPOS 对于 Novitas 来说是新事物。 州： 阿拉巴马州、康涅狄格州、特拉华州、佛罗里达州、乔治亚州、伊利诺伊州、印第安纳州、肯塔基州、缅因州、马里兰州、马萨诸塞州、密歇根州、密西西比州、新罕布什尔州、新泽西州、纽约州、北卡罗来纳州、俄亥俄州、宾夕法尼亚州、罗德岛州、南卡罗来纳州、田纳西州、佛蒙特州、弗吉尼亚州、西弗吉尼亚州、威斯康星州、哥伦比亚特区、波多黎各、美属维尔京群岛。 底线 – 从本质上讲，这并不是什么惊天动地的事情 – 例如，DMEPOS 供应商标准是相同的。 当承包商发生变化时，您只需要做好应对常见问题的准备即可。 1706003332 #等等什么 #Palmetto #GBA #和 #Novitas #Solutions #现在管理 #Medicare #DMEPOS #夸尔斯和布雷迪律师事务所 […]
CMS 暂停两项 Centene Medicare Advantage 计划的注册和营销
照片：shapechange/Getty Images 医疗保险和医疗补助服务中心已终止 C 部分和 D 部分中的两项 Centene 医疗保险优势计划 执法行动 摄于 12 月 27 日。 CMS 已终止 Centene 旗下北卡罗来纳州 WellCare Health Insurance 和亚利桑那州 WellCare Health Insurance 的 D 部分计划，理由是 Medicare Advantage 星级评级连续三年较低。 CMS 还向 WellCare 发出通知，表示已决定实施中间制裁，包括暂停这些 Medicare Advantage 计划的注册和所有营销活动。 这些中间制裁将于 1 月 12 日生效。 CMS 表示，将在另一封邮件中向 WellCare 提供有关注册和营销暂停的详细说明。 通知中写道：“采取这一行动的依据是 CMS 认定 WellCare 实质上未能履行与 CMS 的合同，因为未能在连续三个星级评级期内达到至少三颗星的 […]
Elevance Health 诉讼猛烈抨击 Medicare Advantage 星级计算
2024 年 1 月 9 日 – Elevance Health 已提交一份 诉讼 针对卫生与公众服务部 (HHS)，声称其确定 Medicare Advantage 星级评级的方法是非法的。 付款人及其附属实体向美国哥伦比亚特区地方法院对 HHS 部长 Xavier Becerra 和 CMS 管理员 Chiquita Brooks-LaSure 提起诉讼。 原告表示，方法的改变违反了《行政程序法》。 CMS 计算 Medicare Advantage 星级评定 通过评估五个类别的质量指标：会员对健康计划的体验、客户服务绩效、会员对健康计划的投诉、慢性病管理以及加入该计划时受益人的健康状况。 你更深 计划的星级会影响健康计划的运营和财务。 如果某个计划至少获得四星级评级，则可以获得质量奖金。 另一方面，连续三年获得低于三星级评级的计划将被标记为低绩效。 CMS 计算某些单独衡量标准的切分点，以确定计划在该特定衡量标准上获得的分数。 该机构每年增加或减少削减点的幅度不得超过 5%。 2020 年最终确定，CMS 使用 Tukey 方法来确定 2024 年星级评定，其中删除了异常合同分数以避免影响切点。 这可能会使计划更难获得高总体评级，因为大多数异常值都处于较低端，而删除它们会将切点转移到更高的范围。 Elevance Health 辩称，Tukey 方法没有考虑 5% […]