Humana 因涉嫌 Medicare Advantage 340B 付款不足而被起诉

总部位于阿拉巴马州蒙哥马利的 Baptist Health 正在起诉大型保险公司 Humana，指控其 Medicare Advantage 未足额支付通过 340B 计划购买的门诊药物。

该医院声称，药品的报销是由不再有效的支付模式决定的，而且不断增加的少付额对保险公司来说是一笔“意外之财”。

2022 年，最高法院裁定医疗保险和医疗补助服务中心削减医疗费用是非法的 报销 安全网医院门诊药品采购费率。 CMS对此回应称，将 一次性支付 900 万美元 作为对340B医院的补偿。

Baptist Health 表示，Humana 欠其的钱与调整后的费率一致。

有什么影响？

CMS 一次性支付 900 万美元 受到赞扬和批评 来自医院团体，有时来自同一团体。 去年秋天 美国医院协会 表示很高兴 340B 医院最终能得到全额报销，但 AHA 总裁兼首席执行官 Rick Pollack 谴责了拟议规则的其他方面。

”[The Department of Health and Human Services] 他说：“选择从美国医院收回数十亿美元，特别是那些为农村、低收入和其他弱势社区提供服务的医院，这是一个严重的错误。”削减医疗保险既非法又不明智。 美国心脏协会将继续审查这一规则，并考虑未来所有可用的选择。”

总理回应了这一观点，特别指出 CMS 是“一只手给予，另一只手拿走”。

负责政府事务的高级副总裁 Soumi Saha 表示：“Premier 强烈支持 CMS 决定向 340B 医院一次性支付根据过去的短缺情况所欠的金额，并赞赏 CMS 承诺迅速采取这一行动。”在总理。 “然而，总理希望 CMS 能够承认这样一个事实，即在 16 年内收回这些付款不符合法律，也不符合 CMS 长期以来关于应用预算中性调整的先例。”

Baptist 在诉讼中表示，它已多次联系 Humana 询问追溯调整和补救付款事宜，但保险公司否认有义务支付这些款项。 医疗保健财经新闻 联系Humana征求意见。

更大的趋势

《公共卫生服务法》第 340B 条允许参与的医院和其他提供者以折扣价从制造商处购买某些承保门诊药物或生物制品。

2018年之前，门诊医院提供的B部分承保门诊药品的医保支付费率一般为法定默认平均销售价格加6%。

康哲药业表示，在2017年确定的支付规则中，康哲药业将340B药品的支付比例调整为平均销售价格负22.5%，以更准确地反映340B医院在采购340B药品时产生的实际成本。 该税率适用于 2018 年至 2022 年第三季度左右。

为了遵守法定预算中立性要求，CMS 相应增加了向所有医院（340B 医院和非 340B 医院）支付的非药品项目和服务费用，该政策也在 2018 年至 2022 年期间生效。

2022年6月15日，美国最高法院一致裁定，对340B采购药品的差别支付费率不合法，因为在实施费率之前， 美国卫生与公众服务部 未能根据相关法规对医院的购置成本进行调查。

2022 年 9 月 28 日，哥伦比亚特区地方法院取消了今后 340B 种获得药品的差别支付率。 因此，在 2022 年 9 月 28 日或之后支付的所有 CY 2022 340B 采购药品索赔均按 ASP 加 6% 的违约率支付。

在2023年的最终规则中，CMS最终确定了通过340B计划获取的药品的一般支付率为ASP加6%，这与该机构针对非通过340B计划获取的药品的政策一致。

根据法规要求，CMS 将非药品项目和服务的支付率降低了 3.09%，以实现 2023 年 340B 药品支付率变化的预算中性。这一预算中性变化确保了换算系数与如果340B药品支付政策从未实施的话，就已经到位了。

杰夫·拉加斯 是《医疗保健财经新闻》的编辑。
电子邮件： [email protected]
医疗保健财经新闻是 医疗信息管理系统系统 媒体出版。