近期，联邦医疗保险试图降低药品价格（超越 IRA） – 医疗经济学家

最近，《通货膨胀削减法案》（IRA）备受关注，尤其是其中的条款允许 CMS 在药物上市后 9 年（小分子）或 13 年（生物制剂）开始对选定药物进行药价谈判。然而，医疗保险和医疗补助创新中心 (CMMI) 提出了许多旨在解决药品成本、支出和报销问题的支付模式。事实上，2023 年 CMS 提出了 3 种新模式，以减少医疗保险和医疗补助受益人的自付费用 (OOP)。这些先前的举措在一篇论文中得到了很好的总结 刘等人。 (2024)。

最近，为响应拜登总统 2023 年 2 月的行政命令，CMMI 提出了 3 个与药品价格相关的新模型：(i) 医疗保险高价值药品清单、(ii) 细胞和基因治疗 (CGT) 访问模型，以及 (iii) 加速临床证据模型。

• 联邦医疗保险高价值药品清单. Medicare Part D 赞助商将提供 150 种高价值仿制药，用于治疗慢性病，方法是提供一套标准的约 150 种药物，每种药物每月不超过 2 美元。这些仿制药不受使用管理的约束。请注意，Part D 计划参与此计划是自愿的。
• CGT 访问模型。该模型允许 CMS（在联邦层面）代表州医疗补助机构 (SMA) 与药品制造商进行谈判，并协商和管理“基于结果的协议”。每个 SMA 都可以决定是否要参与每项协议。这种方法目前正在用于镰状细胞病基因疗法。
• 加速临床证据模型当 FDA 通过使用替代终点的临床试验数据授予药物加速批准时，CMS 将为这些药物支付较低的报销率，直到确认性试验完成。

在开发这些模型之前，CMMI 还提出了 9 种其他药品定价模型。其中三种模型与 Medicare B 部分药物有关，5 种与 D 部分药物有关。最后一个项目是怀俄明州的外部资助项目。下表列出了每个项目的摘要。B 部分提案均未实施（0/3），但 D 部分提案中有 4 个（4/5）已实施。

已实施计划的影响好坏参半。 [Note that because no Part B model was implemented, there was no impact from those proposals.]

• 增强药物治疗管理模式 包括 6 个处方药计划 (PDP)，旨在激励更多人使用 MTM 服务（例如药物审查、补充提醒和医生教育），以提高依从性并减少不良事件。然而，该模型“……对总医疗费用或药物依从性没有产生明显的影响。”
• D 部分付款现代化模型 旨在激励 D 部分计划在 D 部分灾难阶段降低成本。该模型在灾难阶段施加了双面风险，PDP 有资格分享低于目标基准的 30%-50% 的节省，但要承担 10% 的超额成本。“该模型被设计为一个为期 5 年的示范，但两年后就终止了，因为全国只有 2 个健康计划参与，大概是因为担心超额成本或后勤复杂性。”
• D 部分高级储蓄模式 将分摊费用降低至每月 35 美元，并允许 D 部分计划在承保阶段与受益人分享品牌折扣。虽然该计划大大降低了受益人的自付成本，但它已被 IRA 取代，后者还规定胰岛素的最高分摊费用为每月 35 美元，并修订了 D 部分福利计划。
• 联邦医疗保险 D 部分药物依从性计划示范 曾是 不是 实施。它提议 D 部分受益人将获得一次性 200 美元的药品折扣卡。
• 基于医疗保险优势价值的保险设计 (VBID) 模型 是唯一持续进行的模式。它允许 Medicare Advantage 计划围绕 VBID 原则（降低高价值药品和服务的成本分摊）重组其福利设计。在 11 个参与 MA 的计划中，有 3 个通过“D 部分奖励和激励计划”将 VBID 用于 D 部分药物。该计划有效吗？刘等人的论文发现“接受干预的计划的受益人的 30 天药物填充率增加了 1.6%，住院（8.8%）或急诊入院（5%）的可能性降低了。”然而，当将匹配的比较者与非 VBID 计划中的个人进行比较时，在相同的结果中没有观察到这种关联，这让人怀疑 CMMI 干预是否是导致观察到的差异的原因。

一个外部资助的项目是向 怀俄明州人口健康研究所。 该计划旨在通过创建医疗社区来改变农村医疗保健服务。该计划包括为低收入、无保险或保险不足的怀俄明州居民提供免费的邮购药房服务。

简而言之，尽管 IRA 成为当今的头条新闻，但 刘等人。 (2024) 论文强调，CMMI 多年来一直在尝试影响药品支出和受益人自付成本。迄今为止，这些计划的成功充其量只是好坏参半。