Rugo 调查同行对 HR+、HER2- 乳腺癌转移性复发后的治疗情况

活动区域 亚利桑那

参加者名单 Waqas Arslan，医学博士 | 曼普雷特·查达（Manpreet Chadha），医学博士 | 罗伯特·柳，DO | 马尼沙钱达尔，DO | 克里斯托弗·陈，医学博士 | 贾森·萨尔加尼克，医学博士

阿尔斯兰： 我 [chose] AI 加上 ribociclib [Kisqali] 因为在新数据 abemaciclib 中 [Verzenio] 没有显示出总生存获益。1 目前，ribociclib 是唯一显示出总生存获益的药物 [OS] Benefit.2 这就是为什么我可能会选择它。

家： CDK4/6 抑制剂在各方面都显示出不同的结果，我认为这很大程度上与不同试验中选择的人群有关。 Abemaciclib 有非常相似的操作系统 [to ribociclib but it was not statistically significant due to] 统计的方式。1 然后在 PARSIFAL 试验中 [NCT02491983]观察氟维司群和哌柏西利 [Ibrance] 或者使用 palbociclib 的 AI，操作系统与其他试验中的操作系统相同。3 这非常复杂，但我认为我们很多人已经迁移到 ribociclib，而不是 abemaciclib，因为腹泻，而不是 palbociclib，因为操作系统数据。 AI 将成为首选治​​疗方法，因为距患者上次接受 AI 治疗还有 3 年时间。 1年内，我们推荐氟维司群，因为这些患者存在原发性或继发性内分泌抵抗。

查达： 这就是我所做的， [but] 有一两次，一些保险让我选择他们首选的 CDK4/6 抑制剂。 就像你说的，如果它们已经存在一年多了，我会尝试使用人工智能。 否则，我会把它留到他们进步的时候。 如果他们有一个 血沉1 突变，我觉得这将是一个很好的 [opportunity] 给予 [a CDK4/6 inhibitor with] 氟维司群。

家： 或者用一个 PIK3CA 突变，我同意。 如果可以吃药，谁愿意每个月打针呢？ 我尝试过改变一个病人 [from ribociclib] 最近使用palbociclib，因为该患者的新发转移性疾病非常有限，反应良好，1个月时实验室结果正常。 2个月时，肝酶在600 U/L范围内，所以我们保留了ribociclib，停药1个月后，她的胆红素迅速升高并达到峰值，所以我让她入院。 其峰值为 10.2 mg/dL，她的肝酶峰值为 1700 U/L。 它们还不正常，但 abemaciclib 也会导致一些肝酶异常，所以我只觉得给她 palbociclib 很舒服。 保险 [said] 我必须先尝试 abemaciclib，但我们做了点对点 [consultation] 并在这种情况下轻松获得了 palbociclib 的批准。 保险可以发挥作用，个体患者显然也可以发挥很大的作用。 记住不同药物的不良反应始终很重要。 在这种情况下，我确实等待氟维司群。

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开始使用来曲唑 (Femara) 加 ribociclib 进行 AI 治疗。 由于贫血，该患者需要将 ribociclib 剂量减少 1 次至 400 mg。 开始治疗 20 个月后，常规分期扫描显示新的 FDG 严重硬化和溶骨病变。 她指出，尽管实验室研究结果正常，但腰痛略有增加。

家： [In fact, 57.5%] MONALEESA-2 试验中的患者数量 [NCT01958021] 减少了 ribociclib 的剂量，4 这就是他们在 NATALEE 试验中使用 400 mg 的原因 [NCT03701334] 在疾病的早期阶段。 无论您服用的是 400 毫克还是 600 毫克，功效都是相似的，所以我认为如果需要的话，我们应该对减少剂量感到非常舒服。 几天并不重要，但如果有很大的延误，那就会产生影响。 我发现如果使用较低剂量，疲劳会好得多。 有些患者有严重的疲劳感，服用 400 毫克后效果更好。

讨论问题

• 您是否在每次进展时定期进行重新活检或安排循环肿瘤 DNA (ctDNA) 检测？ 需要进行多少线治疗？
  • 哪种测试更可取？
• 是否存在当内分泌治疗 (ET) 加 CDK4/6 抑制剂导致疾病进展时您无法获得下一代测序 (NGS) 的情况？

尤： 如果有任何新的转移部位，我肯定会重新活检，除非是仅限骨的疾病， [for instance] 新的淋巴结或内脏疾病，尤其是曲妥珠单抗 deruxtecan 以来 [T-DXd; Enhertu] 被批准用于 HER2-low [disease]。 如果最初的活检结果是 HER2 0，我总是尝试进行活检，看看是否得到 1+ 或 2+。 如果只是骨骼疾病，有时情况会很棘手。 如果没有太大的大块椎体病变，那么我就不会每次都进行活检。 对于 ctDNA，我倾向于在每个进展中重复它，以防发现任何新的东西，尽管它的产量相当低。

家： 您会通过多种治疗继续这样做还是会在某个时候停止？

尤： 如果我想找到新的东西，我至少想一次。 通常我会进行组织测序，除非患者患有仅骨转移性疾病，但一两次后，如果没有任何新的情况，我就会停止这样做。

昌德尔： 在初步诊断转移性疾病时，我会进行组织检测。 在每次进展中，我都倾向于进行液体活检…… 我听到关于 HER2 低的观点。 如果我们想要使用 T-DXd，那么进行重复活检是合理的。 但是……如果我们正在寻找 血沉1 或者 PIK3CA液体活检可能是合适的。

陈： 当这是第一次新诊断出转移性疾病时，我总是进行活检以确认它是乳腺癌，因为有时它可能是其他癌症。 随着后续的每一次进展，我都会进行液体活检。

家： 是的，我们都有一位患者被证明患有肺癌…… 我得过两次这样的病，看起来像乳腺癌，但其实不是。 进行活检以确定您的组织部位总是好的，但 ctDNA 可能是随着时间的推移寻找其他突变的一种方法。 除非进行系列测试，否则很难发现一种突变，那就是 血沉1 在雌激素治疗压力下发生的突变 [ET]。

阿尔斯兰： 如果 ctDNA 呈 HER2 阳性，我们可以对该患者使用抗 HER2 治疗吗？还是必须通过 FISH 检测呈阳性 [fluorescent in situ hybridization] 或免疫组化？

萨尔甘尼克： 在现实世界中，我们无法根据 NGS 获得药物批准。 这是保险中的一项特殊规定。 他们不会允许的。

家： 我们也遇到过这种情况，有时我会得到扩大的访问权限或同情使用。 我们有能力做到这一点，所以我并不是建议每个人都可以做到这一点，但我们会向他们发送文件，证明在这种情况下是有效的。 有时我们能够在这种情况下获得药物。 这是一种独特的情况，你会看到突变测试。 有趣的是，大多数保险公司只是批准它。 躯体也是如此 乳腺癌 突变。 我总是对保险公司的批准感到惊讶。 他们可能并没有真正理解他们所看到的； 这可能是其中的一部分。

萨尔甘尼克： 我想这是 [available] 对你来说但是 [not all oncologists]。

家： 我不这么认为。 我与一些保险公司发生了争执，最终获得了同情用药。 他们确实经常遵守规则，但也有临床试验。 临床试验可能不在您所在的地区，但是 [researchers] 正在研究奥拉帕尼 [Lynparza] 和他拉佐帕尼 [Talzenna] 在患有躯体疾病的患者中 乳腺癌1 和 BRCA2 突变以及具有种系的患者 PALB2 突变，这些结果似乎相当不错。 对于 HER2 体细胞突变，人们对用 tucatinib 取代 neratinib 很感兴趣，以尝试使其具有更好的耐受性。 总是有问题 [concerning] 当你可以获得药物批准时 [by insurance]。

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基于血液的 ctDNA 分析显示 血沉1 突变。

查达： 我认为 20 个月是一个不错的时间，并且我已经看到使用不同的 CDK4/6 抑制剂改用氟维司群取得了一些成功。 [This was] 当我开始使用 palbociclib 时，第二行中有 ribociclib 的数据，氟维司群显示出益处。6

家： 这是 MAINTAIN 试验 [NCT02632045]。 这是一项小型 2 期试验，共有 120 名患者参与，所有患者均接受了 Palbociclib 治疗。 如果他们有突变，包括 血沉1他们没有任何好处，尽管数字很小，所以很难说。 我们拥有的唯一数据是在 PACE 试验中使用相同的 CDK4/6 抑制剂：palbociclib，随后是 palbociclib [NCT03147287]没有显示出任何好处。7

查达： 我只是对 elacestrant 没有太大信心 [Orserdu]。 我知道数据在那里，但我还没有看到一个好的成功案例。

家： 当我们获得其中一些新药时，问题在于患者都经过了更严格的预处理。 他们都服用了氟维司群，然后他们服用了 elacestrant。 他们服用了氟维司群和另一种药物。 他们甚至接受了化疗药物并接受了 elacestrant。 我不认为我们期望氟维司群在这种情况下发挥作用，而 elacestrant 也效果不佳，但它确实可以跨突变发挥作用。8 我认为当您在二线环境中给予该药物时，您会看到与稍后给予药物时截然不同的反应，这就是我们在药物获得批准后开始使用的方式。 [When] 我们已经没有选择了……效果不太好。 由于该患者预先接受了 ribociclib，因此我们没有任何数据表明您需要添加另一种 CDK4/6 抑制剂。 氟维司群最近作为控制臂的表现非常糟糕，令人失望。

使用 CDK4/6 抑制剂后，后续的内分泌治疗效果不太好，但这就是我们研究它的原因。 我什至不是 EMERALD 试验的调查员 [NCT03778931]但我……建议他们根据 CDK4/6 抑制剂的持续时间进行观察，因为……它定义了内分泌敏感人群。 但你可以定义一组对后续治疗反应较差的患者，因为我们以前见过这种情况。

阿尔斯兰： 如果这位患者是 PIK3CA 突变呈阳性，您是否会给予 elacestrant 或抗 PIK3CA 治疗，如 alpelisib [Piqray]？

家： 这是一个很好的问题。 问题是，一般来说，服用单药 elacestrant 会更容易一些，并且数据表明，在少数患者中，elacestrant 的效果与单独使用氟维司群一样好，即使您有 PIK3CA 突变 [From the Data8]。 我们一直在想的是，我们会先给予 elacestrant，然后给予氟维司群和 capivasertib [Truqap] 或者其他什么，现在 capivasertib 已经可用了。 我们给出的顺序还有待观察。 将有 capivasertib 数据 [another] 口服SERD [selective estrogen receptor degrader]camizestrant，仍悬而未决。 SERD 与正在研究的不同靶向药物相结合，存在许多药物相互作用问题……。 我们还需要一段时间才能将它们与这些靶向药物结合起来。

你可能会决定 [what to give based] 患者患有多少疾病。 如果患者患有原发性内脏疾病，病情进展很快，对 CDK4/6 抑制剂和来曲唑的反应非常短，在 6 个月内病情进展，我想我们中没有人会认为单药 elacestrant 会有很好的效果。 但对于这样的病人，我认为根据我们现有的数据，你可能会从中得到一些启发。

参考文献：1． Toi M、Huober J、Sohn JH 等人。 MONARCH 3：abemaciclib 加非甾体芳香酶抑制剂作为 HR+、HER2- 晚期乳腺癌一线治疗的最终总体生存结果。 发表于：圣安东尼奥乳腺癌研讨会； 2023年12月5日至9日； 德克萨斯州圣安东尼奥市。 摘要 GS01-12.2。 Hortobagyi GN、Stemmer SM、Burris HA 等人。 ribociclib 加来曲唑治疗晚期乳腺癌的总生存期。 新英格兰医学杂志。 2022；386(10)：942-950。 doi:10.1056/NEJMoa2114663
3. Llombart-Cussac A、Pérez-García JM、Bellet M 等； PARSIFAL 委员会和试验调查员。 氟维司群-帕博西利与来曲唑-帕博西利作为内分泌敏感、激素受体阳性、ERBB2 阴性晚期乳腺癌的初始治疗：一项随机临床试验。 JAMA Oncol。 2021；7(12):1791-1799。 doi：10.1001/jamaoncol.2021.43014。 Hortobagyi GN、Stemmer SM、Burris HA 等人。 MONALEESA-2 的最新结果，这是一线 ribociclib 加来曲唑与安慰剂加来曲唑治疗激素受体阳性、HER2 阴性晚期乳腺癌的 III 期试验。 安·安科尔。 2018；29(7):1541-1547。 doi：10.1093/annonc/mdy1555。 Jhaveri K、Eli LD、Wilders H 等人。 Neratinib + 氟维司群 + 曲妥珠单抗治疗 HR 阳性、HER2 阴性、HER2 突变转移性乳腺癌：SUMMIT 试验的结果和生物标志物分析。 安·安科尔。 2023；34(10)：885-898。 doi：10.1016/j.annonc.2023.08.0036。 Kalinsky K、Accordino MK、Chiuzan C 等。 在不可切除或激素受体阳性 (HR+) 的患者 (pts) 中进行的一项随机 II 期试验，在抗雌激素治疗加细胞周期蛋白依赖性激酶 4/6 抑制 (CDK 4/6i) 治疗进展后，使用氟维司群或依西美坦联合或不联合瑞博西尼），HER2 阴性转移性乳腺癌 (MBC)：MAINTAIN 试验。 临床肿瘤杂志。 2022；40（补编 17）：LBA1004。 doi:10.1200/JCO.2022.40.17_suppl.LBA10047。 Mayer EL、Ren Y、Wagle N 等人。 GS3-06 CDK4/6i 和内分泌治疗 (PACE) 后的 palbociclib：氟维司群、palbociclib 和 avelumab 用于内分泌预处理 ER+/HER2- 转移性乳腺癌的一项随机 II 期研究。 癌症研究。 2023；83（增补 5）：GS3-06。 doi：10.1158/1538-7445.SABCS22-GS3-068。 Bardia A、O'Shaughnessy J、Bidard FC 等。 Elacestrant 与 ESR1 突变的 ER+/HER2- 晚期或转移性乳腺癌 (mBC) 治疗标准对比：来自 3 期 EMERALD 试验的关键生物标志物和临床亚组分析。 发表于：2023 年圣安东尼奥乳腺癌研讨会； 2023年12月5日至9日； 德克萨斯州圣安东尼奥市。 摘要 PS17-02。