两项试验中计算机管理提示与改善抗生素处方有关

许多医生在获得细菌培养结果前 2 至 3 天开出广谱或广谱抗生素来治疗肺炎和尿路感染，是因为担心患者可能感染多重耐药菌 (MDRO)，并且担心他们的患者可能感染多重耐药微生物 (MDRO)。如果没有有效的抗生素，病情可能会恶化。

加州大学欧文分校医学院传染病学助理教授、流行病学和感染预防医学副主任 Shruti Gohil 医学博士、公共卫生硕士告诉 CIDRAP 新闻：“对于医生来说，这是一个充满不确定性的时期。” “我们很紧张。我们希望病人好起来。”

如果培养结果显示引起感染的病原体不是多重耐药菌，那么医生可以降级至标准谱抗生素。 尽管如此，短暂接触广谱抗生素可能会增加患者未来出现多重耐药菌和抗生素相关不良反应的风险，例如 艰难梭菌。

但由 Gohil 领导的两项大型随机临床试验的结果今天发表在 贾马， 建议医院系统的电子健康记录 (EHR) 中的计算机化管理提示可以帮助医生从一开始就更有信心为肺炎和尿路感染患者开出标准谱抗生素。 她认为这对抗生素管理和患者安全的影响可能会很大。

评估患者的 MDRO 风险

这两项 INSPIRE（智能管理提示改善实时经验性抗生素选择）试验涉及美国最大的私立社区医院系统 HCA Healthcare 内 59 家医院因肺炎和尿路感染住院的成年患者。 两项试验均具有 18 个月的基线期和 15 个月的干预期，并于 2017 年 4 月至 2020 年 6 月期间进行。

在这两项试验中，一组医院被随机分配进行常规抗生素管理活动，其中包括提供医院抗生素选择指南和方案，要求记录抗生素使用原因，并根据临床医生反馈前瞻性评估抗生素使用情况，以在抗生素使用后逐步减少抗生素使用。返回微生物学结果。 医院工作人员收到教育材料和季度辅导电话以维持这些活动。

其他医院组的医生除了进行常规管理活动外，每当在非重症监护病房 (ICU) 环境中为肺炎或尿路感染患者订购广谱抗生素时，都会收到计算机化医疗服务提供者订单输入 (CPOE) 提示入院后 72 小时内（经验处方期）。 当 CPOE 算法确定患者患 MDRO 的风险为 10% 或更低并且可以安全使用标准谱抗生素时，会触发提示。 CPOE 医院还收到了临床医生教育和反馈报告。

Gohil 解释说，CPOE 算法使用大量变量来评估患者感染 MDRO 的风险。 它考虑了个体患者患特定多重耐药菌的风险、正在治疗的感染综合征的类型以及医生选择的抗生素。

“因此，医生将得到的是风险评估，告诉他们对于他们选择的特定抗生素，患者是否患有医生担心的抗生素抗性微生物，”她说。 “如果是低风险患者，那么医生才会看到提示。”

广谱治疗大幅减少

戈希尔表示，这些试验背后的想法是找到一种方法来帮助医生选择尽可能针对患者的抗生素。 主要结局是住院前 3 个日历日内在非 ICU 地点进行的扩展治疗天数。

在这两项试验中，CPOE 捆绑治疗与广谱治疗的显着减少相关。 在里面 INSPIRE 肺炎试验其中包括 96,451 名患者（基线期间 51,671 名患者，干预期间 44,780 名患者），与分配到常规组的 30 家医院相比，分配到 CPOE 组的 29 家医院的经验性扩展谱治疗天数较基线减少了 28.4%管理组（比率 [RR]0.72； 95% 置信区间 [CI]0.66 至 0.78）。

在里面 INSPIRE UTI 试验其中包括 127,403 名患者（基线期间 71,991 名患者，干预期间 55,412 名患者），与 30 家常规管理医院相比，使用 CPOE 提示的 29 家医院的经验性扩展谱治疗天数比基线减少了 17.4%（RR，0.83） ；95% CI，0.77 至 0.89）。

“这是一个相当大的减少，”戈希尔说。 “这只是向你表明，如果你在正确的时间向医生提供正确的信息，你就可以真正告知他们的处方习惯。”

在这两项试验中，提示生效后的前 3 个月内，效果明显下降。 万古霉素和抗假单胞菌抗生素的使用也出现了类似的减少，这两种抗生素在入院时经常用于治疗肺炎和尿路感染。 在 COVID-19 大流行的最初几个月里，经验性广谱抗生素处方的减少一直保持不变，而当时许多医院的处方量都在增加。

它只是向您表明，如果您在正确的时间向医生提供正确的信息，您就可以真正告知他们的处方习惯。

戈希尔和她的研究人员在两项试验中还发现，随着时间的推移，广谱抗生素处方量的减少部分是由于医生在收到提示之前就决定开出标准谱抗生素。

“最初的数量有所减少 [antibiotic] 选择这样的提示必须更少地触发，”她补充道。

此外，对两项试验的主要安全性结果的分析表明，减少肺炎和尿路感染患者的经验性广谱抗生素的使用是安全的。 在 INSPIRE Pneumonia 中，CPOE 组的医院与常规管理组的医院之间，转至 ICU 的平均天数（6.5 天与 7.1 天）和住院时间（6.8 天与 7.1 天）没有显着差异。 INSPIRE UTI 的结果相似。

改变范式

戈希尔说，这些发现很重要，因为一旦获得更多有关致病病原体的信息，医院的许多抗生素管理干预措施都是为了减少抗生素使用时间或缩小抗生素范围。 但 INSPIRE 试验是经验性处方的最大努力之一。

她说：“这项工作确实将范式转向了早期启动标准谱抗生素，而不是目前的抗生素管理策略，后者严重依赖于广泛开始，然后再缩小范围。”

在随附的 社论三一密歇根健康中心的传染病专家 Anurag Malani 医学博士和密歇根大学的 Preeti Malani 医学博士表示，他们希望其他机构能够注意到并考虑类似的基于 EHR 的干预措施，以改善经验处方。

他们写道：“恰当命名的 INSPIRE 试验就是这样做的——提供灵感和想象力，以及利用 EHR 优化抗生素处方和改善人类健康的强大范例。” “迫切需要在戈希尔及其同事报告的成功基础上进行严格的研究。”