为什么没有更多的医生给高危患者开 Paxlovid 处方？

最近越来越多的证据表明，许多重症 COVID-19 高危人群在被诊断患有 SARS-CoV-2 感染时没有接受尼马瑞韦/利托那韦 (Paxlovid) 或任何门诊抗病毒治疗。 今日医学页 查看新的研究并与专家交谈以找出原因。

在一项新的观察性研究中，与风险较低的医疗保险受益人相比，患有严重 COVID-19 风险最高的医疗保险受益人实际上不太可能接受门诊抗病毒治疗，例如尼马曲韦/利托那韦。 例如，与 65 至 69 岁的人相比，90 岁及以上的人接受药物治疗的可能性要低 36%（调整后的比值比） [aOR] 0.64，95% CI 0.62-0.65）。

此外，哈佛大学陈曾熙公共卫生学院医学博士 Michael Barnett 表示，当研究人员对数据进行模拟分析时，他们发现，根据患者风险重新分配尼马瑞韦/利托那韦，仅在 2022 年就可以避免约 10,300 例住院治疗和 16,500 例死亡波士顿和同事报道 JAMA 健康论坛。

尤其令人担忧的是，与生活在社区中的人们相比，疗养院中的人们接受任何 COVID-19 治疗的可能性较小（aOR 0.78，95% CI 0.75-0.81），尽管事实上疗养院居民更有可能接受任何 COVID-19 治疗。作者写道，接受 COVID-19 检测或进行与 COVID-19 相关的医疗保健就诊。

差异不能用尼马瑞韦/利托那韦的禁忌症、药物间相互作用、门诊就诊、COVID-19 检测的差异或地理差异来解释。 Barnett 表示，考虑到 2022 年进行研究时，尼马瑞韦/利托那韦治疗是免费的，成本障碍并不能解释这一结果。 今日医学页。

在一项单独的研究中，出现在 发病率和死亡率周刊, 80% 的轻度至中度 COVID-19 免疫抑制患者没有接受任何抗病毒药物治疗，尽管这些患者患有严重疾病的风险很高。

VA 波士顿医疗系统的医学博士、哲学博士 Paul Monach 及其同事报告称，对于近 50% 的患者，给出的主要原因是患者有“轻微症状”。 其中约五分之一的患者未接受抗病毒治疗，因为症状出现已超过 5 天。 由于潜在的禁忌症，只有 5.7% 的人没有服用抗病毒药物。 值得注意的是，20% 的患者接受了抗病毒药物治疗，但拒绝治疗。

那么，帕克斯洛维德到底怎么了？

这很复杂。

Barnett 及其同事在他们的研究中写道：“COVID-19 疗法使用率低且差异大的机制尚不清楚。”“可能的因素包括愿意开抗病毒药物或施用抗体的临床医生的接触机会不同、对药物相互作用的担忧、患者偏好、患者寻求治疗的时间……或许多非临床障碍，例如贫困和结构性种族主义。”

社交媒体和论坛网站上充斥着人们在检测呈阳性时无法获得尼马瑞韦/利托那韦处方的轶事故事。

今日医学页 联系了几位医生，了解他们为何对开尼马瑞韦/利托那韦犹豫不决。 没有人回应采访请求。

新的锦上添花是辉瑞 最近涨价了 美国政府在公共卫生紧急情况下支付的单疗程药物费用从约 530 美元增至近 1,400 美元。 辉瑞确实设立了患者援助计划 PAXCESS 来帮助患者获得尼马瑞韦/利托那韦，并且 医疗保险或医疗补助接受者和未参保者 到 2024 年底，将能够免费获得尼马瑞韦/利托那韦。然而，一些私人保险患者的自付费用可能令人望而却步。

政治和错误信息

“我担心帕克斯洛维德的很多差异 [uptake] 是存在很大的教育和意识差距，很多人不知道 Paxlovid 是什么或对其持怀疑态度，”巴内特告诉 今日医学页。 他说，根据他的经验，大多数要求尼马曲韦/利托那韦的患者都是受过良好教育的白人。

Holy Name 传染病科主任 Suraj Saggar, DO 认为，医疗错误信息、COVID-19 的政治化以及对医疗机构和制药行业的不信任可能导致患者和医疗保健提供者对 COVID-19 抗病毒药物的使用率较低新泽西州蒂内克医疗中心告诉 今日医学页。

但并非每位需要尼马瑞韦/利托那韦的患者都面临严重 COVID-19 的高风险。 “我花了很多时间告诉人们为什么他们不需要它，以及告诉人们为什么他们需要它，”萨格说。 “随着这种流行病的发展，它变得更加困难，它不是一刀切的。” 他说，他考虑了患者的年龄和合并症，还考虑了他们是否与患有严重 COVID-19 的高风险人群住在一起。

即使是医生也很难获得治疗

值得注意的是，即使是医生也报告说，为自己或高危家庭成员获得尼马瑞韦/利托那韦很困难。 加州大学旧金山分校 (UCSF) 医学院教务和学术事务副院长克里斯蒂娜·曼古里安 (Christina Mangurian) 医学博士在 美国医学会杂志 关于 她的磨难 她年迈的父母感染了 COVID-19 后，为他们获取了 nirmatrelvir/ritonavir。 对她文章的回复（其中许多来自医生）说明了这一点：

一位医生在 Mangurian 文章的评论部分写道：“我们和我的丈夫也有类似的经历，他已经 87 岁了，服用抗凝剂和他汀类药物，身体状况很好。” “他的医疗小组给所谓的新冠肺炎团队打了六次电话。最后，他拒绝开药。”

另一位医生评论道：“最近，当我的 3 位表兄弟（均为 80 多岁，其中一位正在服用免疫抑制剂）被建议不要服用 Paxlovid 时，我感到很震惊。” “一位内科医生告诉人们，这种药物太危险了，由于药物相互作用，不值得冒险。”

“这篇文章触动了神经，”曼古里安告诉 今日医学页。 “我认为它之所以受到如此多的关注，是因为很多人都遇到过类似的问题。” 事实上，为了回应她的文章，加州大学旧金山分校的领导向所有患者发送了信息，确认可以使用尼马瑞韦/利托那韦以及如何获取它，她说。

“我不认为问题严重到有坏医生。我认为医生没有获得他们所需的工具”来自信地开处方，实施科学家曼古里安解释道。 她建议，第一步是确保更新临床决策支持工具或流程图，以包括尼马瑞韦/利托那韦处方警报和管理药物相互作用的方法。

事实上，药物与药物之间的相互作用仍然存在 一个关键的绊脚石 供医生考虑尼马瑞韦/利托那韦时使用。 通常，患有严重 COVID-19 的高风险患者正在服用已知与尼马瑞韦/利托那韦有相互作用的药物。 “作为一名临床医生，我认为这不是一个很好的借口，因为只有极少数药物会与 Paxlovid 发生相互作用，停药一周是有害的，”Barnett 说道。 今日医学页。 “对于有人在生病时停止服用他汀类药物并服用 Paxlovid 来说，风险效益比要好得多。”

远程医疗：对医疗保健提供者有利，但对老年人不利

另一个关键问题是，在从症状出现到开始尼马曲韦/利托那韦治疗所需的 5 天时间内，很难获得面对面的初级保健预约。 尽管远程医疗计划对医疗保健提供者来说很方便，但对于老年人或残疾人来说，它们并不总是最佳解决方案，因为他们在浏览在线平台时经常遇到障碍。 “老年患者很多时候不知道如何使用 iPhone，无法使用智能手机或平板电脑，无法使用 Doximity 或其他第三方应用程序，”Saggar 说。 “低收入患者可能没有无线网络。”

目前的建议仍然有效

病毒学家和传染病专家继续推荐高危患者使用尼马瑞韦/利托那韦，例如 65 岁以上的患者以及患有肥胖症、高血压、糖尿病和慢性肺病或心脏病的患者。 费城儿童医院病毒学专家 Paul Offit 医学博士表示：“我认为 75 岁以上的人，即使没有合并症，服用 Paxlovid 也是合理的，主要是因为年龄与免疫反应减弱有关。” 今天的医学页面。

加州大学圣地亚哥分校传染病专家罗伯特·斯库利医学博士说：“没有证据表明帕克斯洛维德对新变种没有活性。” 他补充说，由于 SARS-CoV-2 新毒株的致病性可能较低，而且更多的人接种了疫苗或感染了 COVID-19，“如今住院的人数越来越少，因此 Paxlovid 在住院治疗方面带来的影响不会那么明显” 。