低于标准的治疗方案如何导致镰状细胞病持续存在？ 解释

当五岁的苏拉吉因持续发烧而变得虚弱时，他的家人带他去了奥里萨邦西部努帕达的地区医院。 医院引导他们前往位于桑巴尔普尔布尔拉的 Veer Surendra Sai 医学科学研究所，距离他们的村庄约 250 公里。 在该研究所，苏拉杰接受了一项名为血红蛋白电泳的诊断测试，以检测他是否患有镰状细胞病（SCD）。 当测试证实患有 SCD 时，该研究所将他登记为患者，并将他转介到努帕达地区医院进行输血。

2019 年我们与国家人权委员会合作期间，出现了苏拉吉的故事。它让我们看到了像苏拉吉这样的来自边缘化部落社区的人甚至在获得基本医疗保健和诊断方面所面临的困难。

然而，这是一场与资源不足、信息不足和高支出的艰苦斗争的开始。

鉴于这些现实，以及关于人类基因组编辑进展的全球讨论，变得特别相关的问题是这些对话是否允许并认识到这种经历。

SCD 是一种遗传性血红蛋白疾病，其中红细胞 (RBC) 由于基因突变而变成新月形或镰刀形。 这些红细胞很僵硬，会损害循环，常常导致贫血、器官损伤、剧烈和阵发性疼痛以及过早死亡。 印度的 SCD 出生人数位居第三，仅次于尼日利亚和刚果民主共和国。 区域研究表明，印度每年约有 15,000-25,000 名患有 SCD 的婴儿出生，其中大部分出生在部落社区。

根据 2023 年《国家镰状细胞病预防和管理计划指南》，在不同州筛查的 11.3 亿人中，约 8.75%（99.6 万人）检测呈阳性。 也是2016年《残疾人权利法》附表中列出的21种“特定”残疾人之一。

获得治疗是一个主要问题

2023年，印度政府启动了国家镰状细胞性贫血消除任务，目标是到2047年消除SCD。然而，目前SCD的治疗和护理仍然严重不足且难以获得。 性猝死发病率高的国家，特别是在最边缘化人群中，在向受影响人群提供基本护理方面的努力落后了。

一个恰当的例子是药物羟基脲的可用性（不可用）。 它通过增加红细胞的大小和灵活性并降低其变成镰刀状的可能性来减轻疼痛的严重程度，减少住院治疗并提高生存率。 然而，各州基本上无法为 SCD 患者提供羟基脲，这表明他们无法购买、库存和分发这种药物。 尽管国家卫生使命的基本药物清单要求该药物必须在初级医疗保健水平上使用，但羟基脲目前仅在某些三级机构（例如医学院）中提供。

输血是 SCD 的另一种重要疗法，但其可用性仅限于地区级设施。 大多数街区级社区卫生中心不提供这些服务。 即使在紧急情况下，SCD 患者的家属也必须安排血液替代品并支付昂贵的私人交通费用。 从止痛药到非甾体抗炎药和阿片类药物等止痛药也很稀缺。

直到最近，骨髓移植 (BMT) 仍是 SCD 的另一种治疗方法，但由于难以找到匹配的捐赠者、私人机构的治疗费用高昂以及公立医院的等待时间长，大多数 SCD 患者都无法接受骨髓移植 (BMT)。 一些州已经在努力改善公共卫生设施，但它们在普及医疗服务方面是否成功还有待观察。

CRISPR 的获取和公平

有鉴于此，应用称为 CRISPR（“成簇规则间隔短回文重复序列”的缩写）的基因编辑技术来治疗 SCD 非常重要，不仅因为它的新颖性和前景，而且还因为它所带来的明显的健康差异。

美国食品和药物管理局最近批准了两种基因疗法， 卡斯吉维和利夫吉尼亚，治疗 12 岁及以上人群的 SCD。 Casgevy 由 Vertex Pharmaceuticals 和 CRISPR Therapeutics 开发，也在英国获得批准，是第一个在美国获得监管部门批准的基于 CRISPR 的疗法。 Lyfgenia 由 Bluebird Bio 制造，不使用 CRISPR，而是依靠病毒载体来治疗改变血液干细胞。

这两种治疗方法都需要收集患者的血液干细胞，对其进行改造，并进行高剂量化疗以破坏骨髓中受损的细胞。 然后通过造血干细胞移植将修饰后的细胞注入患者体内。 治疗预计需要长达一年的时间，并需要多次前往医院。 来自美国的 30 多岁患者维多利亚·格雷 (Victoria Gray) 是临床试验中第一位接受 Casgevy 的患者。 几年来，她没有出现 SCD 症状和疼痛，现在被视为新疗法希望的象征。

CRISPR 的发明者获得了诺贝尔奖，被誉为一项革命性的创新，但其 2-300 万美元的治疗费用使 SCD 流行国家的大多数患者无法承受。 尽管研究人员和政策制定者正在考虑改善低收入和中等收入国家的可及性的潜在替代方案，但此类高科技疗法也需要在资源充足的医院提供高级护理，从而带来可用性、负担能力和质量方面的挑战，而这些挑战不成比例。影响穷人和边缘化群体。 它提出了有关基因疗法使用的公平、可及性和正义的紧迫问题。

CRISPR在印度

在印度，CRISPR 可能的医疗应用也带来了伦理和法律上的困境。 2017 年《国家干细胞研究指南》禁止干细胞疗法商业化，仅允许将干细胞用于临床试验，但用于 SCD 的 BMT 除外。 基因编辑干细胞仅允许用于体外研究。 该指南还鼓励（但不强制）与捐赠者或社区分享干细胞产品商业化带来的经济利益。

此外，《2019 年国家基因治疗产品开发和临床试验指南》为遗传性疾病基因治疗的开发和临床试验提供了指南。 印度已批准一项为期五年的项目，开发 CRISPR 治疗镰状细胞性贫血。 根据其镰状细胞性贫血使命，科学与工业研究委员会正在开发针对 SCD 的基因编辑疗法。 2020 年至 2023 年期间，已为该任务分配了约 3.4 亿卢比。 据报道，该药物正处于临床前阶段，正在等待临床试验。

然而，该指南需要更强有力的健康不平等和歧视视角，解决诸如服务不足人群安全参与临床试验的公平机会，以及未来是否以及如何向这些人群提供这种疗法等问题。

在印度采用和推广 CRISPR 等先进疗法需要采取全面的方法来解决该国整体医疗保健获取框架中的不平等和差异。 虽然治疗方法的这些进步令人鼓舞，但我们的担忧主要集中在基因疗法的研究、开发和实施的整个生命周期中公平和可及性的重要性。

治疗技术的发展速度和水平使得受疾病影响最严重的群体无法获得治疗技术。 等待基因编辑产品渗透到边缘的时间很长，而且往往是徒劳的。 我们建议，在投资昂贵的治疗技术之前，需要集中精力，首先为那些急需治疗的人提供基本治疗，例如不间断地供应羟基脲。

对监管框架的审议也需要从封闭的科学圈扩大到更广泛的公众。 有关此类技术开发的政策需要接受民间社会和患者倡导团体的投入，以便能够制定有道德责任的研究框架。 当前需要的是一种专注于整合诊断、药物、健康信息和社区支持等多个问题的方法。 只有这样，像苏拉吉这样的孩子才能长期过上健康的生活。

Sarojini Nadimpally、Gargi Mishra 和 Keertana K. Tella 从事公共卫生、生物和生殖技术、人权和性别方面的工作。