患有类风湿性关节炎的患者…

柏林 – 患有 CCP 抗体（环瓜氨酸肽，ACPA）、类风湿因子和炎症性关节痛等症状的人患类风湿性关节炎 (RA) 的风险很高。 仍需制定针对高危患者的预防性治疗策略。

2024 年 3 月发表的两项双盲、多中心、安慰剂对照临床研究对免疫抑制剂阿巴西普（abatacept）已被用作 RA 基本治疗药物在初级阶段拦截 RA 的程度进行了检验（ ARIAA 研究： 这 《柳叶刀》，2024；DOI： 10.1016/S0140-6736(23)02650-8; APIPPRA-研究： 这 《柳叶刀》，2024，DOI： 10.1016/S0140-6736(23)02649-1）。

在 ARIAA 研究中，50 名没有明显关节肿胀但有关节疼痛、有 ACPA 抗体、MRI 上有滑膜炎、腱鞘炎或骨炎等炎症变化证据的个体接受阿巴西普或安慰剂治疗 6 个月，然后观察 12 个月。 MRI 观察到阿巴西普组 57% 的参与者炎症有所改善，安慰剂组 31% 的参与者炎症有所改善。

8% 的阿巴西普组参与者和 35% 的安慰剂组参与者出现了明显的关节炎。 12 个月未接受治疗后（即总共 18 个月），接受阿巴西普治疗的患者中 51% 接受安慰剂，24% 接受安慰剂的患者的 MRI 炎症参数有所改善； 阿巴西普组有 35% 的参与者进展为 RA，安慰剂组有 57% 的参与者进展为 RA。

在有 200 名参与者（ACPA 和类风湿因子、炎症性关节痛呈阳性）的 APIPPRA 研究中，研究人员还得出结论：阿巴西普超过 12 个月可以减少 RA 的进展，尽管在治疗之外也可以证明持续有效性时期 。 24 个月时，阿巴西普组有 27 人（25%）患上 RA，而安慰剂组有 38 人（37%）。

马蒂亚斯·施奈德：通过新的预防疗法获得它 80%的 受影响的人甚至没有患病。

马蒂亚斯·施奈德 (Matthias Schneider)，杜塞尔多夫海涅大学希勒研究小组组长。 /杜塞尔多夫大学医院

是的，应该建议类风湿关节炎高危人群进行预防性治疗。 两项随机对照试验表明，阿巴西普可以将高危人群中临床 RA 的发生率降低 80%（分别从 35% 降至 8% 和从 29% 降至 6%）（柳叶刀，2024；DOI： 10.1016/S0140-6736(23)02650-8， 柳叶刀，2024；DOI： 10.1016/S0140-6736(23)02649-1）。

尽管使用这种疗法 6 或 12 个月并不能可靠地预防高危人群关节疾病的发展（超出理想水平），但停止治疗 12 个月后效果仍然明显。 之前的糖皮质激素或甲氨蝶呤研究未能显示出这样的效果，这支持了关于使用阿巴西普的假设，即活化的 T 细胞在 RA 的发展中发挥着至关重要的作用。 阿巴西普是 IgG 1 Fc 区与 CTLA-4 胞外域的融合蛋白，因此是批准用于 RA 的共刺激阻滞剂。

自从发现瓜氨酸肽 (ACPA) 抗体以来，我们知道 RA 多年来不断发展，并且 ACPA 可以进行风险检测，这在两项研究中都得到了使用。 在这两项研究中，假设发生临床 RA 的概率为 40%；在埃尔兰根研究中，实际概率为 57%（ARIAA 研究）。

如果建议进行这种预防性治疗，那么五分之二的患者将得到不必要的治疗； 必须澄清这一点。 考虑到感染风险略有增加以及少数人在治疗期间还出现临床 RA 的事实，在这种预防适应症中使用阿巴西普的所需治疗人数 (NNT) 约为 10。与他汀类药物在心血管预防中的 NNT 示例。

随着进一步治疗的进展，过度治疗的风险会增加，并反映在较高的缓解率上。 在这个风险领域我们也处于所谓的“机会之窗”，也就是早期RA的目标窗口（风湿病学杂志，2020；DOI： 10.1007/s00393-020-00775-6）。 只有让60%的病人得到缓解，我们才感到非常满意。 接受新的预防疗法 80%的 受影响的人甚至没有患病。

这给我们带来了新的挑战：我们如何在人群水平上发现RA高危人群。

马库斯·高比茨（Markus Gaubitz）：只有在更好地确定进展高风险人群的特征后，才能在未来推荐预防性治疗。

Markus Gaubitz，跨学科诊断和治疗，明斯特大学/私人

这两项研究在 《柳叶刀》 2024 年扩大了有关预防性 RA 治疗问题的数据，但不足以推荐预防性治疗。

一方面，在我看来，这两项研究，尤其是ARIAA，不是初步阶段的研究，而是疾病早期阶段的研究：一个关节疼痛的患者，有ACPA抗体，平均有4个关节压痛，大多数风湿病学家将 MRI 上的炎症迹象描述为早期关节炎患者，而不是“处于危险中”的个体。 2010 年起仍然有效的 RA 分类标准（要求至少有明显肿胀的关节）应进行修订（风湿病年鉴，2010；DOI： 10.1136/ard.2010.138461)：超声或 MRI 检测关节炎应被视为等同于触诊结果。

反对一般建议的另一个论点是过度治疗的威胁。 这 《柳叶刀》研究表明，63 或 43% 的人在观察期间没有表现出任何进展为临床可检测（可触及）疾病的人将接受治疗。

此外，在关节肿胀的临床症状出现之前的治疗对于接受治疗的患者来说具有中等益处，如果在第一次肿胀出现后一致且早期的治疗（即根据指南的当前方法）导致缓解率超过 70，则不能证明是合理的。在个别研究中，高达 90% 提供了（柳叶刀，2016；DOI： 10.1016/S0140-6736(16)30363-4）。

早期治疗的效果也应该是停止这种治疗的可能性（自然评论风湿病学，2023；DOI： 10.1038/s41584-023-01035-y）。 然而，这仅在一小部分观察期较短的研究中才有可能实现。 在这种情况下，人们是否能相信早期治疗的有效性似乎值得怀疑。

总之，这里讨论的新研究当然很重要，但更有可能是针对早期关节炎的研究。 只有在更好地表征进展高风险人群（例如通过多种抗体或影像学结果）时，才能建议将来进行预防性治疗。 早期治疗也应该能够在不经常治疗的情况下得到缓解。

到 2024 年，对那些明显患有 RA 的患者进行更好、更一致的治疗，更频繁地使用优秀的药物选择，是一个远未实现的目标，也是一个更紧迫的目标。 © gie/aerzteblatt.de