作者单位：肯尼亚内罗毕疾病控制与预防中心（M Ope、R Musyoka、E Hunsperger、GO Emukule、P Munyua、B Juma、RB Eidex）； 国际救援委员会，内罗毕（J. Kiogora）； 联合国难民事务高级专员，肯尼亚卡库马（J. Wambugu）； 国际救援委员会，Kakuma（E. Smith）； 国际移民组织，内罗毕（L. Gagnidze）； 联合国难民事务高级专员，内罗毕（J. Burton）
2019 年底，中国武汉发现了一系列由后来命名为 SARS-CoV-2 的新型冠状病毒引起的肺炎病例（1）。 该病毒在中国和全球迅速传播； 世界卫生组织 (WHO) 于 2020 年 3 月 11 日宣布全球大流行（2）。 由 SARS-CoV-2 引起的疾病被世界卫生组织指定为 COVID-19。 一些 COVID-19 患者病情严重，需要住院重症监护室； 患严重疾病的风险与年龄增长、社会经济地位和基础疾病有关（3）。 为了遏制疫情，许多国家限制国际旅行，实行社交距离，并鼓励使用口罩和经常洗手和消毒。1）。
联合国难民事务高级专员（UNHCR）估计，截至 2020 年 12 月，全球有 2000 万难民和 410 万寻求庇护者，其中大多数生活在低收入和中等收入国家，这些国家通常卫生系统薄弱、贫困管理严重 COVID-19 的能力（4）。 截至 2021 年 12 月，肯尼亚在城市和难民营收容了 540,068 名难民（5）。 2019-2021 年进入肯尼亚的难民人数稳步增加（5）。 在 COVID-19 大流行期间，卡库马难民营综合体 (KRCC) 是肯尼亚约 40% 难民的家园。 为了防止病毒在难民营中传入和传播，联合国难民署驻肯尼亚办事处和肯尼亚政府采取了缓解措施，包括限制进出难民营。
难民营中 SARS-CoV-2 感染的流行病学尚未得到很好的描述。 鉴于该人群的独特环境和脆弱性，它也可能与东道社区、国家甚至全球的流行病学不同。 了解难民群体中 SARS-CoV-2 感染的流行病学可能会导致有针对性的干预措施和信息传递，这可能不同于为普通人群设计的信息传递和干预措施。 我们试图描述大流行期间 KRCC SARS-CoV-2 感染的流行病学，并将其与全国情况进行比较。
肯尼亚卫生部审查了该项目，并确定这是一项非研究性计划活动，旨在为公共卫生预防战略提供信息，不需要当地机构审查委员会的批准。 此活动经过 CDC 审核，并按照适用的联邦法律和 CDC 政策进行（例如，45 CFR 第 46.102(l)(2) 部分、21 CFR 第 56 部分；42 USC §241(d)；5 USC §552a；44 USC §3501 及以下）。
研究地点和人口
2020年3月1日至2021年12月31日期间，KRCC收容了196,050-219,901名难民和寻求庇护者，其中大多数来自南苏丹、刚果民主共和国、布隆迪、埃塞俄比亚和苏丹（5）。 在本次分析中，我们使用中点 2021 年 2 月的人口作为分母； 是 204,309 (5）。 与此同时，估计有 239,627 名东道主社区成员居住在图尔卡纳西县。 联合国难民署的主要医疗保健实施伙伴是国际救援委员会（IRC）。
SARS-CoV-2 检测
自 2020 年 3 月 11 日 WHO 宣布 COVID-19 为大流行以来，符合 COVID-19 疑似病例定义的患者及其密切接触者被优先接受 SARS-CoV-2 检测（10,11）。 根据肯尼亚卫生部（10）。 2020 年 5 月，当我们得知出现症状前的人可能传播病毒时（12），难民署建议扩大检测范围，将难民和人道主义工作者每次进出营地时纳入其中。 从 2021 年 4 月开始，自愿遣返原籍国的难民以及准备接受任何外科手术的难民都需要接受检测。 值得注意的是，COVID-19 的病例定义随着时间的推移而发生变化； 最初需要发烧和旅行史，后来，有其他 COVID-19 症状但没有旅行史的人符合疑似病例的定义，有资格接受检测。 这些变化符合世界卫生组织的指导方针，并由肯尼亚卫生部通过官方通知正式传达，并在卫生部网站上发布（10,11）。 SARS-CoV-2 感染是按照国家指南进行识别的，确诊的 SARS-CoV-2 病例是通过实时逆转录 PCR（实时 RT-PCR）、GeneXpert SARS 实验室确认 SARS-CoV-2 感染的任何人-CoV-2快速实时RT-PCR（GeneXpert；Cephid， https://www.cepheid.com），或抗原快速诊断检测（Ag RDT），无论临床体征或症状如何（11）。 COVID-19 病例患者是指 SARS-CoV-2 检测呈阳性的任何有症状的人。
2007 年，卡库马难民营建立了严重急性呼吸道疾病 (SARI) 和流感样疾病 (ILI) 监测。对符合 SARI/ILI 病例定义的人员样本进行了流感病毒、呼吸道合胞病毒、人类偏肺病毒和副流感病毒检测病毒。 SARI 和 ILI 的病例定义在别处描述（13）。 自 2020 年 3 月 16 日起，美国疾病控制与预防中心 (CDC) 支持的肯尼亚医学研究所 (KEMRI) 内罗毕实验室还使用实时 RT-PCR 对样本进行了 SARS-CoV-2 前瞻性检测。 随着时间的推移，随着检测能力从内罗毕的集中式实时 RT-PCR 检测扩展到执行实时 RT-PCR、GeneXpert 和 Ag RDT 检测的其他实验室，SARS-CoV-2 的检测算法也发生了修改（图1）。 KRCC 于 2021 年 4 月提供 Ag RDT 检测，并于 2021 年 6 月提供 GeneXpert 检测。为了确保及时隔离 COVID-19 病例，在临床上强烈怀疑 COVID-19 的 SARI 和 ILI 病例在IRC 实验室。 出现症状、接受隔离或准备手术的人也使用 Ag RDT 进行了检测。 2021 年 4 月至 6 月期间，国际移民组织 (IOM) 实验室使用实时 RT-PCR 对重新安置的难民和人道主义工作人员进行了检测； 此后，使用 GeneXpert 或实时 RT-PCR。 AMPATH 从 2021 年 5 月开始对图尔卡纳西县的样本进行检测，并从 2021 年 6 月开始对《柳叶刀》实验室的样本进行检测，只要在 IRC 或 CDC 支持的 KEMRI 实验室无法检测样本，就使用实时 RT-PCR。
学习规划
我们对 2020 年 3 月至 2021 年 12 月 31 日定期收集的数据进行了描述性分析，内容涉及 KRCC 的人口统计、SARS-CoV-2 检测结果和 COVID-19 的临床结果。 我们使用了图尔卡纳西县和 KRCC 的多个来源的 SARS-CoV-2 感染数据，每个来源都有其局限性。
国家 SARS-CoV-2 检测库
2020 年 6 月 16 日，肯尼亚卫生部在国家公共卫生实验室 (NPHL) 建立了国家 SARS-CoV-2 检测储存库。 所有获准进行 SARS-CoV-2 检测的实验室都必须通过安全网络链接将所有检测结果提交至国家 SARS-CoV-2 检测存储库。 该数据集包括使用 Ag RDT、GeneXpert 和实时 RT-PCR 进行 SARS-CoV-2 检测的所有人员。 出于我们分析的目的，国家 SARS-CoV-2 检测库数据仅限于图尔卡纳西县。
全国 SARS-CoV-2 阳性病例名单
2020 年 3 月 14 日，肯尼亚发现首例 SARS-CoV-2 病例后，国家公共卫生应急行动中心 (PHEOC) 保存了所有实验室确诊病例的清单。 该列表定期更新，以查找有症状的病例和疾病结果。
难民营阳性病例清单
在难民营中发现首例 SARS-CoV-2 感染后，联合国难民署和 IRC 保留了一份实验室确诊的 SARS-CoV-2 病例名单。 对于有症状的病例，该列表会根据疾病结果定期更新。
数据管理
我们主要使用来自国家 SARS-CoV-2 检测库、IRC 维护的 SARS-CoV-2 阳性病例清单以及国家公共卫生紧急行动中心的数据。 我们将分析限制在 KRCC 范围内，并计算了 SARS-CoV-2 检测率、SARS-CoV-2 感染发病率和 COVID-19 病死率（表）。
我们将难民定义为居住在 KRCC 或在数据库中被标记为难民的人，并将收容社区成员定义为居住在图尔卡纳西县且未受雇为人道主义工作者的非难民。 我们将人道主义工作者排除在此次分析之外，因为尚不清楚大流行期间有多少人在营地工作。 此外，作为工作的一部分，工人们多次进出营地，因此需要多次接受检测，而难民和收容社区成员则进出营地的频率要低得多。
我们使用 SAS 软件 9.4 版（SAS Institute Inc.， https://www.sas.com）并使用 R 版本 4.1.1（R 统计计算基金会， https://www.r-project.org）。 我们使用联合国难民署的人口统计数据估算了难民和收容社区的攻击率及其相关的 95% CI（14）和2019年全国人口普查（15）。 我们使用局部加权散点图平滑来估计一段时间内的攻击率和测试率，这是一种局部加权回归，跨度为最近点的 20%，并且较近点的权重更大。 为了避免由于接近于零的值引起的平滑效应而产生负攻击率，我们将它们拟合到对数尺度上，然后应用幂运算以获得原始尺度上的结果。
2020 年 5 月 22 日，在肯尼亚报告第一例 SARS-CoV-2 病例两个月后，在难民营中发现了 KRCC 的第一例 SARS-CoV-2 阳性病例。 这名患者接受了检测，因为他是从内罗毕前往营地的。 截至 2021 年 12 月 31 日，KRCC 共报告 1,024 例 SARS-CoV-2 感染病例； 其中，664 人（63.4%）是难民，360 人（36.6%）是收容社区成员。 患者中位年龄为 25 (1-102) 岁； 498 名（51.0%）患者为男性。 截至 2021 年 12 月 31 日，全国共报告 297,155 例 SARS-CoV-2 病例。
2020 年 3 月至 2021 年 12 月 31 日期间，KRCC 共报告了 23 例 COVID-19 死亡病例，全国报告了 5,442 例死亡病例。 KRCC 的总体 CFR 为 2.25%（95% CI 1.29%–3.20%），肯尼亚为 1.83%（95% CI 1.78%–1.87%）。 KRCC 的 23 例死亡中，19 例死亡（CFR 2.86%，95% CI 1.52%–4.20%）为难民，4 例死亡（CFR 1.11%，95% CI 0.00%–2.33%）为收容社区。
图2
图 2. 2020 年 3 月 16 日至 2021 年 12 月 31 日肯尼亚卡库马难民营的一般人群以及收容者和难民群体中每 1,000 人的每周 COVID-19 SARS-CoV-2 检测率。
同一时期，图尔卡纳西县共进行了 18,864 次 SARS-CoV-2 检测。 大流行期间检测率每周发生变化（图 2），部分原因是在获取样本采集和检测用品方面面临挑战； 因此，许多 SARS-CoV-2 感染病例可能被遗漏且未被报告。 SARS-CoV-2 的检测率低于世界卫生组织建议的每周最低检测率 1/1,000 人，在我们分析的所有 3 个人群中：难民（10,689 次检测；0.52/1,000 人）、收容社区成员（2,635 次检测） ；0.11/1,000 人），以及全国（3,260,483 次测试；0.69/1,000 人）。
图3
图 3. 2020 年 3 月 16 日至 2021 年 12 月 31 日肯尼亚卡库马难民营中一般人群以及收容者和难民群体中每 10 万人中 SARS-CoV-2 每周感染率。
该分析发现，难民在大流行期间受到了 COVID-19 的严重负面影响。 与肯尼亚整体人口相比，难民的发病率较低，但病死率较高。 与全国相比，难民中的攻击率较低，这与约旦难民营的调查结果相似（16），这可能表明难民对 SARS-CoV-2 的持续传播不负有责任，而是受到外部 SARS-CoV-2 传播的影响。 我们注意到，大流行发生时，肯尼亚政府发出了关闭难民营的不可谈判的最后通牒，但当时并未执行（17 号）； 如果难民被认为是导致感染的罪魁祸首，那么就可能对难民进行污名化、加强限制或镇压。 在大流行开始时，人们担心 COVID-19 在难民环境中造成灾难性影响，因为这些人群本来就很脆弱（18）。 我们发现，与全国相比，难民中的病死率更高。 东道社区成员的低检测率可能部分解释了较低的发病率，而东道社区成员中观察到的较低的病死率可能是图尔卡纳西县该人群死亡记录不足的结果。
我们无法完全解释为什么难民的病死率高于收容国和本国人口。 一个可能的原因是，与收容国和肯尼亚人口不同，难民中的所有死亡都经过仔细调查，以确定死因是否为 COVID-19。 这一过程包括在社区和医疗机构层面收集和测试已故难民的鼻咽拭子，这可能会抬高病死率。 此外，营养不良、其他疾病或健康状况不佳等因素可能会使难民面临更高的严重疾病和死亡风险。 不幸的是，该信息无法用于分析。
为延迟病毒进入难民营或遏制肯尼亚境内传播而采取的措施产生了积极效果，但也产生了一些意想不到的后果。 2020 年 4 月，肯尼亚政府限制来自 SARS-CoV-2 感染地区的人员流动，并封锁城市地区（19 号,20）。 同样，难民署限制进出难民营的行动，以推迟病毒在难民营的传播，从而加强对流行病的控制。 尽管国家封锁和限制来自 SARS-CoV-2 感染地区的行动是出于善意，但可能对难民产生了意想不到的后果。 在城市环境中靠日薪生活的难民经历了失业，导致他们从 SARS-CoV-2 发病率高的城市环境迁移到难民营，将 SARS-CoV-2 引入难民营，正如第一个病例所发生的那样在KRC。
病毒传入难民营后，第一波难民中的感染率非常高，而当时的检测率非常低。 高发病率的部分原因是无法显着减少与许多与其他难民一起生活在拥挤的避难所中的未确诊病例的接触。 当时，难民营中的难民人数估计为 196,120 人，预计容量<100,000 人（5）。 此外，由于当时报告的大多数病例都没有症状，因此难民中关于 SARS-CoV-2 的信息不足。 难民中遵守 COVID-19 缓解措施不佳的情况并不少见，这可能部分解释了所报告的高发病率。 相比之下，第一波疫情期间，东道社区成员的感染率较低，可能是因为那里是人口稀少的农村人口，从而降低了传播风险。
尽管我们没有测试在难民营中传播的 SARS-CoV-2 变种，但在全国范围内占主导地位的变种很可能也在难民营中传播。 第三次全国浪潮于 2021 年 1 月开始，当时在肯尼亚检测到更具传染性的 Alpha 变种 B.1.1.7（21）； 在此期间，难民和收容社区成员的发病率也出现了类似的上升。 2021 年 3 月在肯尼亚检测到 Delta 变种 B.1.617.2，与 Alpha 变种共同传播（22）。 在第四次全国浪潮中，三角洲变种成为主要变种。 目前还不清楚为什么在三角洲变种在肯尼亚占主导地位的时期，全国范围内的发病率有所上升，但难民中的发病率却没有上升。
我们还发现，几乎在整个大流行期间，难民的检测率很低。 一些 SARS-CoV-2 感染未被发现，因此报告的发病率可能被低估。 在难民营中引入 Ag RDT 和 GeneXpert 检测提高了难民的检测率，尽管没有达到世卫组织建议的人均检测率最低水平。 检测能力的提高是在大流行后期，当时不再能够对所有确诊病例进行接触者追踪。 KRCC 难民的低检测率与其他难民群体的调查结果一致（23）。
这种描述性分析的第一个限制是我们依赖于不同实体收集的常规数据，这些数据存在差距，因此，我们必须与其他数据集进行交叉检查以获得完整的数据集进行分析。 为此，我们必须做出假设，因为每个数据集都有独特的缺陷：国家 SARS-CoV-2 检测库是在营地中发现 SARS-CoV-2 病例后建立的； 没有定期检查存储库是否有错误； 即使几乎同时进行，同一个人的多次测试也会被捕获； 使用 Microsoft Excel 电子表格将数据从测试实验室手动传输到国家 SARS-CoV-2 存储库可能会导致一些错误。 此外，我们无法识别在同一感染期间进行过多次检测的人或长时间传播病毒的人。 长时间检测病毒 RNA 并不表明具有传染性（24）。 在我们的分析中，我们将这些感染单独报告，因此高估了难民、收容国和本国人口的感染率。 这些缺陷可能导致报告偏差。 其次，报告的阳性病例基于RT-PCR、GeneXpert、Ag RDT等多个检测平台，具有不同的敏感性和特异性。 例如，Ag RDT 的灵敏度较低，可能会导致误报并导致低估报告的攻击率。 第三，由于我们正在比较攻击率，如果我们根据人群之间不同的检测率进行调整，效果会更好； 然而，这种调整是不可能的，因为收容人口和难民人口是国家数据库的一个子集。
总之，KRCC 未能逃脱 COVID-19 大流行的影响。 据报道，与全国发病率相比，难民的发病率较低，但病死率较高。 目前尚不清楚难民中病死率较高是否是由于卫生服务利用率低、重症病例难以获得医疗保健、检测率低或因营养不良或合并其他病原体感染而普遍健康不佳所致。
检测是控制大流行的重要组成部分，以确保早期隔离、接触者追踪和病例管理。 为了提供证据证明需要改变行为以减轻 SARS-CoV-2 的传播，强大的检测系统至关重要。 因此，为了应对下一次大流行，必须加强实验室能力，不仅为难民服务，而且为收容难民的农村社区服务。
来自难民人口的可靠 SARS-CoV-2 数据所面临的挑战也强调需要将移民人口更好地纳入国家数据系统，以更好地了解疾病爆发和大流行期间疾病传播的差异。 我们的研究结果强调需要优先考虑 COVID-19 缓解措施，包括为难民接种疫苗。
奥佩博士是肯尼亚内罗毕美国疾病控制与预防中心的医学流行病学家和公共卫生顾问。 他的主要兴趣是移民健康、传染病和疫情防控。
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2024-04-11 03:52:03
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