英国新的新生儿卡介苗疫苗接种途径：对其实施情况的混合方法评估 BMC 公共卫生

评价参加者

有 11 名专员和 54 名提供者进行了问卷调查，两项调查的答复均来自英格兰所有 NHS 地区。 我们收到了覆盖英格兰 93/153 个地方当局的提供商的答复，包括 SCID 和非 SCID 评估领域。 在 2021 年 9 月实施变革之前，大多数提供者 (96%) 已被委托提供卡介苗疫苗接种计划。我们对来自 2 个城市研究区域的 16 名受访者进行了 11 次半结构化访谈。 访谈参与者包括 8 名提供者、5 名专员和 3 名 CHIS 经理。 数据通过两个数据源进行三角测量，专员和提供商的完整调查报告可在附加文件 5 和 6 中找到。

参与者最常将专员角色描述为“筛查和免疫经理”，其他变体包括“筛查和免疫主管”或“筛查和免疫协调员”。 从免疫护士到诊所经理，整个实施链的提供者都出席了会议。 提供者角色包括“BCG 免疫护士”或“结核病专家护士”到“BCG 免疫团队负责人”、“BCG 协调员”和“免疫服务经理”。 CHIS 将自己称为“CHIS 经理”或“CHIS 项目协调员”。

连贯性（理解变化）

人们广泛报道，理解新途径是一个迭代或反应过程。 这种情绪在定性和定量工作流程中都得到了体现。 在某种程度上，这可能是由于 BCG 途径于 2021 年 9 月在 COVID-19 大流行期间引入，64% 的委员表示这影响了他们为变革做好准备的能力。 除了大流行之外，由于尝试了将路径付诸实践的不同方法以及不断出现的变革规模，该过程是迭代的：

…适应 SCID 筛查的变化在理论上听起来是一个非常简单的过程，但实际上我们很快就了解到它对助产士、筛查链接助产士、CHIS、实验室、BCG 提供者、未来的初级保健产生了巨大的影响、患者、家属。 这是巨大的……（专员）

……在工作中学到了很多东西，很多回去和坐下来，哦，我们没有想过这个……（专员）

在决定如何在所有参与者群体（提供者、专员和 CHIS）中实施新途径时，有各种各样的经验，一些人感到得到了很好的支持，而许多人表示需要就如何实施集中指导提供更多指导本地。 调查受访者表示，指南发布较晚和实施周期较短是造成这一结果的因素。

嗯，确实相对来说相当简单，这对我们来说很不寻常，因为它通常是带有程序更改的last 分钟.com。 （CHIS）

…老实说，这几个月令人担忧。 （CHIS）

我们正在寻找很多非常多的指导，他们非常多地表示，这是一个本地决定，你需要决定，这真的很困难，因为就像在某一时刻包含沙子一样，非常困难。 不管怎样，我们做到了，这太棒了。 这是一个很好的结果。 （专员）

……更多的方向性信息，但基本上从未出现过。 你只需要继续下去，你知道，做你能做的事。 （提供者）

一些人认为，将责任分散到地方地区虽然是出于好意，但却给路径的实施带来了挑战。 一些人报告说，更适用的指导和更明确的责任指定将使实施过程变得更容易、压力更小。 考虑到正在实施的变革的规模及其对整个交付路径的深远影响，这一点尤其正确。 受访者和调查受访者均表示欢迎提供国家 BCG 培训。

从访谈数据可以推断，人们与意义建构过程的迭代性质的关系似乎取决于他们是否认为问题应该被预见，或者这种情况的发生是否不可避免：“这不一定是任何人都可以做到的事情。”已经预料到了。 我们确实尝试预测大多数事情，我认为这是相对无缝的。 我想我现在可以有信心地说，但当时我们并不觉得这有点可怕……有时你不会意识到哪里出了问题，直到出了问题然后你可以修复它。”（专员） ）。

人们对变革的好处和重要性的感知程度从积极、矛盾（或中立）到担忧不等。 那些对 BCG 途径变化持积极态度的人认为，他们很早就知道这一变化：“我们已经收到预先警告，我们已经预料到了这一变化。” （提供者）。 改进的数据采集、问责制和更强大的 BCG 计划资格筛选一直被认为是两个数据工作流中的主要好处，特别是因为 BCG 资格和覆盖范围现已作为国家 COVER 数据集的一部分进行捕获：“我认为存在一个现在对它的更多关注可能意味着它在交付方面更加强大。 所以也许我们现在对婴儿有更多的责任……当我第一次获得助产士资格时，我在一个有普遍聘用的地方工作，所以我们过去常常在离开病房的路上抓住所有的婴儿，但如果你错过了他们，他们就走了。”（专员）。

一些委员报告说，工作人员对新途径持矛盾态度，这对争取项目变更的支持构成了挑战。 相反，委员们的强有力的领导和提供商的良好参与被认为是成功实施新计划的决定性特征。 那些关注新途径的人一致讨论了四件事之一，所有这些都得到了两个数据工作流的支持。 首先，28天目标的可行性（及其理由）：

我个人认为28天不一定能达到所要求的80%的水平。 我认为3个月或2个月会是更好的目标。 （专员）

…我理解为什么显然它已经从出生后直接分娩，转变为我们如何将 SCID 纳入其中并仍然尽早交付…尽管 BCG 和其他地区之一有一个国家任务和完成小组询问 28 天目标的理由，我们仍在等待结果……（专员）

其次，缺席率 (DNA) 增加。 通过 SCID 筛查保护易受感染的婴儿并没有经常被提及作为 BCG 计划变更的好处，尽管这是变更的原因。 人们担心该计划对疫苗接种覆盖率的影响，并且在少数采访中，人们明确怀疑 SCID 筛查和增加 DNA 之间的权衡是否值得：“老实说。 返回，返回，返回通用优惠。 但在妇产科。 我想你会接更多的婴儿。”（专员）。

三是资源压力。 当被问及新途径的影响时，许多人提到了对人员和资源造成的额外压力。 许多人认为这是一个意想不到的后果，在路径变更的概念化过程中没有考虑到这一点：“我认为可以公平地说，我知道国家队也对此发表了评论，即适应 SCID 筛查的变化听起来理论就像一个非常简单的过程，但实际上我们很快就明白它具有巨大的影响，并从助产士、筛查链接助产士、CHIS、实验室、卡介苗提供者、未来的初级保健、患者、家庭直接发生改变。 这是巨大的……”（专员）。

认知参与（创建实践社区）

需要新的实践社区来实施路径改变。 由于新发现的项目之间的相互依赖性，这需要疫苗接种和筛查团队之间进行新的合作。 两个工作流程都确定了这些新的工作关系和沟通渠道的价值。 没有其他疫苗接种计划与不同团队运行的另一个计划（即筛查）相互依赖，需要及时发布和实时访问数据流。

最初，需要一些鼓励才能让人们加入这个新的实践社区，并明确他们参与的必要性：“我认为我们从我们的任何提供者那里经历过的最糟糕的情况更多的是缺乏参与，而不是任何阻力或者不情愿……并且可能不太完全理解这将如何影响他们，特别是……也许我们必须花更多的时间来鼓励他们全力以赴……我们可能会在五月左右开始那些多学科利益相关者会议我想我们一直持续到今年三月、四月左右。”（专员）。

集体行动（将变革付诸实践）

在新的 BCG 疫苗接种途径的实施和交付过程中，确定了一些挑战和解决方案，概述如下。 在访谈和调查工作流程中，确定的挑战和解决方案是一致的。 委员们对变革的实施情况进行了“差”和“优秀”之间的五分评分。 评级为良好 (n = 5, 45%)、中性 (n = 3, 27%) 和一般 (n = 3, 27%)，没有专员对实施情况进行评级为差或优秀。 所有委员（100%，n = 11）都报告了实施挑战，而 73%（n = 7）指出了实施的好处。

一些委员报告说，由于工作人员生病、诊所取消以及家庭因疾病或 COVID-19 焦虑而取消 BCG 疫苗接种预约，COVID-19 大流行影响了实施 (45%) 和计划交付 (45%)。 委员们指出，这可能导致疫苗接种率下降、疫苗接种延迟以及积压的产生或增加。 许多人认为，与嵌入新系统所需时间相关的积压工作对实现当前目标构成了挑战：

但对于未来，我们对新生儿 BCG 的未来规划，我们的目标是在 4 周内获得 80% 或更多的吸收率。 因此，我们需要解决诊所的积压和管理问题。 （专员）

…有积压 [site name redacted] 超过 450 名婴儿…（提供商）

调查和访谈回复一致认为，实现 28 天疫苗接种目标是提供新的 BCG 疫苗接种途径的主要挑战。 委员们被要求量化在新途径的前十个月（2021年9月1日至2022年6月30日）的28天或之前接种了多少次卡介苗疫苗。 据报告，目标遵守率较低，20% (n = 2) 报告 < 20%，30% (n = 3) 报告在 20% 到 39% 之间，50% (n = 5) 报告在 40% 到 59 之间%，而一位委员没有做出回应。 确定了实施新途径和实现 28 天目标的三个关键挑战，概述如下。

疫苗接种率

对于大多数提供商来说，DNA 率对实现 28 天目标构成了重大挑战。 各提供商报告的预约 DNA 率各不相同，48% 的提供商报告 DNA 率低于 20%，而 52% 的提供商报告 DNA 率在 20% 至 59% 之间。 许多人认为这一挑战被“低估”（专员），并且这本质上（但不完全）与从床边交付模式转向基于社区的交付模式有关：“……对于被俘虏的观众来说更容易，不是吗？它？ 如果他们已经住院了，你就给他们注射疫苗，然后他们回家，但它试图让他们稍后再回来……”（CHIS）。

许多人不清楚 DNA 的原因以及如何最好地实现 28 天目标。 当被问及如何提高 DNA 率时，回答包括“不确定”（提供者）和“不知道”（提供者）。 许多人犹豫地提到父母的决策和文化规范，但承认主动拒绝“……很少见”（提供者）。 大家一致认为“双方之间仍有工作要做” [CHIS] 和提供者了解为什么数字看起来不太好。”（CHIS）。

接受采访的提供者表示，父母经常担心 BCG 疫苗接种与 8 周疫苗接种计划的接近程度，并对过去在出生时接种疫苗感到惊讶。 如果有选择，父母可以推迟疫苗接种，直到孩子长大一点：“……我们确实试图解释说，疫苗是在出生当天在产房接种的，父母总是对此感到震惊，但如果他们如果他们在这件事上有选择的话，他们确实会选择，那么他们宁愿等待。” （提供者）。 同样，调查受访者表示，家长可能需要更多时间考虑接种疫苗。

诊所的可及性是访谈和调查回复中报告的另一个挑战，可能会影响 DNA 率。 截至调查完成时（2022 年 11 月），44% 的提供者 (n = 24) 报告称他们尚未完成无障碍评估。 日间诊所最为常见，76% 的医疗服务提供者 (n = 41) 仅提供日间诊所，不提供周末或夜间诊所。 出行距离也受到关注，57% 的提供商 (n = 31) 报告最大出行距离至少为 10 英里，这对于依赖公共交通的家庭来说尤其具有挑战性。

两个工作流程中都有一些克服这一挑战的良好实践示例，包括确保卡介苗疫苗接种诊所的时间安排对家庭来说方便、绘制家庭居住地的热图以选择诊所地点，以及为家长提供选择诊所地点和预约时间的灵活性。 。 其他良好做法的例子包括：给家长打电话并确保分配的预约可以接受，在 DNA 发生之前重新安排不合适的预约，以及以收件人的主要语言发送短信提醒。 一位 CHIS 提供者表示有兴趣提醒全科医生注意未接种疫苗的婴儿，这些婴儿可能会被引导回 BCG 服务。

预约和数据系统

开发预约和数据系统来实现 28 天的目标具有挑战性。 实施新的卡介苗疫苗接种途径需要额外的资格筛选和转介流程，涉及多个利益相关者，这需要时间来嵌入。 在 CHIS 和提供商之间建立数据系统最初充满挑战，因为接收结果存在延迟，或者 BCG 资格未在计算机系统 (S4N) 上完成。 一些提供商指出，已经开发了系统来克服这个问题：“我说在设置中尝试获得 SCID 结果很困难，但我们现在已经克服了这个问题。” （提供者）。 调查受访者认为有必要改进 S4N 上 BCG 资格记录的记录，建议包括将其设为必填字段或修改国家模板以使其更容易完成。

一些提供商报告说，当 CHIS 提供商未共享 SCID 结果时，他们能够使用替代数据系统直接访问结果，尽管这会造成额外的管理负担。 两个工作流程都发现数据系统很难监控进出区域的婴儿，这是一个正在解决的持续领域：“我仍然认为我们围绕路径中的运动还有一些工作要做。” （CHIS）。 良好做法的一个例子是，全科医生和健康访客为未转诊进行卡介苗或具有三项 DNA 并已出院的婴儿充当故障保险。 调查工作流程还表明，新途径促进了有关该计划和 BCG 资格的更好了解，但仍然存在合格婴儿未被转诊或转诊不当的问题。

一些提供者认为，在 SCID 结果公布和 28 天目标之间可用于预约和为婴儿接种疫苗的时间窗口很小，这被一些提供者认为是具有挑战性的：“……尝试满足 28 天的要求，但目前确实很困难，因为如果我们必须等待SCID结果，也就是21天。 它没有给我们足够的时间提前预约……”（提供商）。 尽管如此，调查数据显示，大多数提供者 (74%) 在 SCID 结果公布之前在转诊时预订了疫苗接种预约。 使用该预约系统的提供商报告说，这是一种合适的方法，并且“十分之九”（提供商）可以在预定预约之前获得结果。

人员配备和资源配置

人员配备和资源配置是实现 28 天目标的另一个挑战。 许多人认为这是在路径变化的概念化过程中没有充分考虑的意外后果。 这被广泛归因于预约和数据系统的变化，这导致了相当大的管理负担，包括搜索和筛选 SCID 结果、预约、提醒、召回和数据输入：“……确保信件和文书工作得到完成每周。 正如我所说，虽然我以前不必这样做……但现在涉及的工作比以前多得多。” （提供者）。 额外的行政负担往往落在 BCG 疫苗接种员身上，而且许多服务机构已经人手短缺：“你是第 6 组。你应该做的就是给婴儿接种疫苗。 你知道，你认为这不起作用，因为其中涉及很多工作。”（提供商）。 然而，这种体验因提供者而异，卡介苗疫苗预约提醒的数量就是一个例子； 22% 的人没有发送任何提醒，33% 的人发送了 1 次提醒，30% 的人发送了 2 次提醒，15% 的人发送了 3 次或更多提醒。

因此，许多项目都建立了跨多个角色（例如行政人员、协调员和疫苗接种员）的能力来提供新的途径。 那些能够扩大产能的人指出，这对于实现这一途径至关重要。 鉴于合格人员的短缺以及提供 BCG 所需的额外培训要求，扩大 BCG 疫苗接种员的能力尤其具有挑战性：“……要让 BCG 护士接受培训并加快速度，并且必须在三个月内提供您正在考虑的该计划最低限度。 找到训练有素的护士来提供该计划并达到所需的水平非常困难。” （专员）。

除了人员配备之外，其他资源限制还包括确保适当的诊所地点和资金：“是的，还有资金。 我认为，试图以可能 15 英镑的价格提供 BCG 计划来提供紧急服务，实际上还远远不够，而且需要一定数量的资金来提供这些计划。” （专员）。 良好实践的例子包括在一个地区引入一项新合同，促进“整体”而非“按项目”付款，以及利用工作人员群体的组合建立可持续的实施途径。

反射式监控

正如一致性建设部分所述，从一开始，新 BCG 途径的实施就是一个综合性和反思性的过程。 因此，反射性监测过程在很大程度上嵌入到意义制定和实施过程中，并与之协同作用，从而在早期进行了一些改进（例如，如何获取 SCID 结果、何时预约 BCG 疫苗接种） 。 这些评估和反馈机制广泛是非正式的，采取坦诚对话和设计的实践社区之间的团队会议的形式。 进行这项调查的委员中没有一个报告说对他们提出的案例研究进行了评估。

届时与每个利益相关者进行协商，以便他们能够提出他们所取得的进展，他们遇到的挑战，以及我们可以尝试并努力解决的问题……（专员）

我们正在会见所有参与此事的人。 所以，实验室、CHIS 和产科，你知道，BCG 提供者确实定期更新，并努力保持最新状态，确保每个人都能收到正在传递的信息……（专员）