调查结果显示，奥伊芙·约翰斯顿 (Aoife Johnston) 正处于“死亡陷阱”

更新于 20:44

奥伊芙·约翰斯顿 (Aoife Johnston) 在利默里克大学医院的“死亡陷阱”急诊室去世，她的父母表示，他们的女儿死得很“可怕”。

卡罗尔·约翰斯顿和詹姆斯·约翰斯顿说，他们希望人们记住他们的女儿，不要被认为是“死在医院手推车上的女孩”，而是“一个快乐、随和、无忧无虑的女孩，她上学、做暑期工作” ”。

“我们和她的姐妹们非常爱我们可爱的十六岁女孩和我们的孩子，”他们说。

利默里克验尸官约翰·麦克纳马拉 (John McNamara) 在奥伊夫的审讯中提供了四天的令人痛心的证据后，做出了她因感染败血症后死于脑膜炎的医疗事故的判决。

麦克纳马拉先生同意，这是约翰斯通家族高级律师兼律师达米安·坦西 (Damien Tansey) 提出的“唯一判决”，并且没有遭到代表 HSE/ULHospitals 集团的律师和医院管理层的反对。

验尸官说：“奥伊夫的护理存在系统性故障，并提供了机会。”

“显然，在她的护理过程中，沟通出现了故障，”他说。

验尸官表示，他个人“对利默里克人的过度拥挤感到担忧”，但他承认正在做出改变。

Aoife（16 岁）在 2022 年圣诞节前三天被她的父母带到 UHL，因为一位全科医生告诉他们，他怀疑她的败血症病情恶化。

调查得知，医院必须在 10 至 15 分钟内治疗脓毒症患者。

然而，UHL 在一个多小时后才对奥伊夫进行分诊。

尽管被归类为脓毒症患者，奥伊夫还是等待医生检查了 12 个小时。

尽管吐出绿色液体、腿部剧痛、头晕且虚弱，奥伊菲还是等了 15 个多小时才接受抗生素治疗，据说抗生素可能救了她的命。

病人流

她被安置在她父母所说的急诊室的储藏室里，因为由于科室里的病人太多，她没有其他地方可去，

她的父亲詹姆斯在接受调查时哭泣，他恳求工作人员帮助他的女儿。

其他病人都在为奥菲辩护，但她却没有及时得到救治。

她需要的抗生素很容易获得，但由于 UHL 人手短缺且患者过于拥挤，工作人员迟迟没有给她提供抗生素。

她的大脑肿胀，再也没有康复。

坦西先生说，当她服用抗生素时，为时已晚，而且她已经“无法康复”。

吉姆·格雷博士是那个周末唯一值班的急诊科顾问，但他不需要在现场，他在调查中表示，急诊室不仅是当晚的“死亡陷阱”，“它仍然是一个死亡陷阱”。 ”，奥伊夫去世五年后。

Gray 博士表示，他对今天出席 ED 的专利感到担忧，尽管 UHL 有所改善，但他表示：“这仍然是一个危险的地方”。

他说，没有足够的床位来满足患者的需求，而且仍然只有一名急诊顾问在周末值班和不在现场。

他说，幸运的是，医院出现的大多数紧急情况都是在白天，而不是在夜间，因为医院没有相同的工作人员。

他说，自从奥伊夫去世以来，工作人员有所增加，旨在缓解过度拥挤的措施正在实施，但进展不够快。

“奥伊芙·约翰斯顿没有机会，”他告诉验尸官。

“系统辜负了她，急诊室辜负了她。 奥伊夫·约翰斯顿没有机会，”他后来重申。

“这是一个功能失调的环境，这超出了紧急情况——这是对人权的侵犯。”

在坦西先生的盘问下，格雷医生承认，他拒绝了护士经理在奥伊夫就诊当晚进入急诊室的请求。

人满为患

他在调查中表示，像他当时那样，周末待命但不在现场的顾问通常不会因急诊科过于拥挤而返回，“因为急诊室总是人满为患”。

他重申，当晚他接到一个电话，询问正在发生的过度拥挤危机，但他从未被告知奥伊夫的情况。

格雷博士表示，当他接到电话时，他已经精疲力尽了，他说：“每次接到电话说那里人满为患时，我的身体都无法来，总是人满为患。”

“有优秀的员工在非常恶劣的环境中工作——有领导力，但不幸的是，领导力无法应对这种情况。”

急诊室A区的走廊里挤满了近200名患者，只有一名护士和一名医生负责。

格雷医生说，他当天早些时候就到了医院，并于下午 3 点离开，因为这发生在奥伊夫到达之前两个小时。

他说，他随时待命，为工作人员提供电话帮助，并“每小时”接听来自利默里克、克莱尔和北蒂珀雷里的三个当地伤害诊所的电话。

坦西先生说，当晚在现场的两名最资深的医生（都是登记员）正在急诊室旁边的复苏室治疗一批骨折患者，那里也挤满了病人。

然而，据称，尽管一名护士三度试图让他们见奥伊芙，但据称他们拒绝对她进行检查。

穆罕默德·哈桑博士和穆尼布·沙迪德博士在调查中表示，他们不记得被要求去见奥伊夫。

试图向奥伊夫寻求帮助的护士席亚拉·麦卡锡 (Ciara McCarthy) 表示，她被告知要继续给奥伊夫输液和扑热息痛，但正如坦西先生所说，她“还不如给奥伊夫提供聪明才智”。

坦西先生说，一位登记员曾表示，这些液体与奥伊夫迫切需要的抗生素“同样重要，甚至更重要”——坦西先生称这种说法“太荒谬了，应该被忽视”。

尽管承认 UHL 的非顾问医院医生数量从 25 名增加到 47 名，但格雷博士警告 UHL“仍然是一个危险的地方”。

最先进的

该顾问在调查中表示，目前的急诊室在 2017 年开放时是“最先进的”。然而，在他看来，它已不再适合其用途。

格雷医生表示，北蒂珀雷里医院、克莱尔医院和利默里克圣约翰医院的 24 小时急诊室已于 2009 年关闭，并重新配置到 UHL，但他表示 UHL“没有让床位组来处理重新配置的问题”。

他表示，中西部是唯一没有 3 型医院的地区，该医院将提供 24 小时急诊服务，以补充 UHL 的 4 型医院地位，也是唯一为 425,000 人口提供 24 小时急诊服务的地区。

他表示，两个拥有 96 个床位的大楼的投产是“朝着正确方向迈出的一步，但这还不够”。

当再次被问及他当晚不去急诊室的决定时，他重申他不知道奥伊夫在那里：“让我说得很清楚，从来没有人咨询过我为约翰斯顿女士提供建议或出席急诊室。” ”。

格雷医生表示，现在很明显，当晚急诊室已经“严重”拥挤。

他说，床位不足、工作人员不足以及当晚病人激增，给急诊室带来了“危险之上的危险”。

手推车上的病人占据了科室的每一个可用空间，堵塞了门口、厕所和走廊。

他形容一名初级医生的努力堪称“典范”，当时他正试图治疗包括奥伊夫在内的 191 名患者。

格雷医生说，他告诉护士，护士要求他返回急诊室，当天早些时候他一直在该部门工作，他将于下周日早上返回医院。

格雷博士告诉坦西先生：“多一个人，比如顾问，可能不会产生你认为会产生的影响。”

他说，他被迫返回急诊室的唯一情况是“启动重大紧急计划”，或者有他必须处理的特定“紧急”案件。

应急计划没有启动，他再次表示没有人告诉他奥伊夫的情况。

格雷医生说，重大紧急计划不仅会看到他，还会看到其他顾问返回医院，他说非紧急患者将被转移出急诊室。

他说，如果这种情况发生，“会有帮助”。

“我希望我知道有一个 16 岁的孩子因感染性休克进入急诊室，她是二类患者，无法进入 Resus（那里人满为患），”他说。

急诊科护理

他说，被称为“边界”的患者被认为不再需要急诊室护理，通常会被留在急诊室，因为没有其他地方可以安置他们。

Gray 博士声称，2022 年的 HSE PMIU（绩效管理整合部门）有效地“阻止”了医院内部的一种文化，即工作人员将手推车从急诊室移到病房以缓解急诊室的压力。

他说，在他看来，新的指导方针是“垃圾”，而且在现实中行不通。

他说，在医院运作的这“两股力量”“超出了我的控制范围”。

格雷医生承认，奥伊夫去世后推出了一项“升级计划”，这意味着脓毒症和其他“二类”患者最多可在 30 分钟内就诊，但他同意这些患者应在“十分钟”内就诊。

由于过度拥挤，急诊室的床位容量问题和排水问题意味着升级计划并未达到“最佳”效果。

他说，幸运的是，医院的大多数紧急情况都发生在白天，而不是夜间，“因为那时我们有更多的劳动力来处理这些情况”。

格雷医生说，最了解奥伊夫在医院当晚发生的事情的人是“现场的人”，而他不是其中之一。

在他看来，医院需要在投入使用的 96 个床位区中的前两个区“至少配备 300 张床位”。

他说，除非提供更多的能力，否则护士和医生将不得不“继续在走廊里评估和看诊患者”。

他同意 UHL“一直”是全国最拥挤的医院，只有一名急诊科顾问仍在值班，周末不在现场。

“规则不是我制定的，它还不够好。 在理想的情况下，我们应该有一名顾问 24/7 在现场。”

格雷博士表示，当晚一些 2 类患者等待医生检查长达 19 个小时，这是“不可接受的”。

“这对奥伊芙·约翰斯顿来说是一个死亡陷阱，”他重复道。

他说，他没有参与奥伊夫的护理，他只是被要求回来为过度拥挤的情况提供掩护：“让我们明确一点，急诊科值班顾问的作用不是在过度拥挤时介入。”

当坦西先生告诉他，他是最资深的待命医务人员，需要他的“领导力”来帮助不堪重负的护士时，格雷医生反驳道：“我不是超人。”

他说，如果他被告知奥伊夫的事情，他会回到急诊室：“我会回去，没有人要求我来处理具体案件”。

卡罗尔·约翰斯通在法庭外继续向奥伊芙致以感人的敬意，她说奥伊芙一直是个好孩子。

“我知道每个家长都这么说，但她对我和她爸爸来说并不麻烦，她是一个好孩子，正如詹姆斯所说，她是一个很酷的孩子，”卡罗尔·约翰逊说道，泪流满面。

她明显心碎的丈夫强忍着泪水，就像他在为调查作证时讲述自己如何“恳求”工作人员帮助他的孩子一样，他告诉记者：“奥伊芙是最酷的孩子，她是我最好的朋友，我的孩子。”女婴。”

然后他们都微笑着回忆起奥伊芙的快乐时光：“我们度过了美好的时光，奥伊芙每年都会和我们一起度假，尽管她会说她不会和我们一起去，因为她太酷了，但她喜欢其中的每一分钟， aoife 花了很多时间和我们在一起。”

他们特别向总理和卫生部长传达的信息是，政府 2009 年关闭该地区三个 24 小时急诊室并将其集中到利默里克的政策决定应该被撤销。

当被问及恩尼斯、尼纳和圣约翰的急诊室是否应该重新开放时，他们回答说：“是的，100%，当然。”

“很明显，他们肯定需要另一个急诊科。”

“我们无法让这种情况发生，但从我们的经验来看，这种情况绝对不应该发生在另一个孩子身上。”

“奥伊夫现在已经走了，所以他们现在所做的所有道歉和任何措施都不会（让她回来），也不会改变这一点。”

奥伊夫的妹妹凯特和梅根在法庭外崩溃了，手里拿着死去的兄弟姐妹的相框。

凯特约翰斯顿说奥伊芙是“最好的人”，她的声音哽咽。

梅根·约翰斯顿 (Meagan Johnston) 表示：“我永远不会忘记奥伊芙，她是有史以来最棒的妹妹，我从未与她告别，这让我很伤心。”

HSE首席执行官伯纳德·格洛斯特随后向约翰斯顿一家表示“诚挚的哀悼”。

“我知道没有什么可以弥补约翰斯顿家族所经历的巨大损失，”约翰斯顿先生说。

他补充说：“验尸官的建议以及退休首席大法官弗兰克·克拉克的工作将得到充分考虑，克拉克将在未来几周内完成独立调查。”