镇静剂还是消炎剂？问题出在药箱上

奥特罗和他的团队已经工作了近四分之一世纪，以减少用药错误，并确保不会发生像 5 月底在社交媒体上疯传的那种情况。在 X 平台上，一名用户报告说，他 77 岁的母亲因为弄混了药箱，错误地连续五天服用了两倍剂量的劳拉西泮。这两种药物都属于 Cinfa 实验室， 包 是 几乎完全相同几天后，这家制药公司就更换了包装，但并没有像 ISMP 几个月前警告的那样迅速。“我们在 3 月份向该机构报告了 Cinfa 包装新设计的问题，他们直到这件事被广泛传播后才采取行动，”该研究所所长说。

此类事件不仅发生在患者家中，而且 医院本身的混乱。因此，这并不是一个孤立的案例。此外，这种错误造成的后果可能非常严重。五分之一的住院患者遭受药物损害，根据西班牙 ISMP 和卫生部的报告，这种错误是 2020 年报告的后果最严重的十种错误之一。

早在 2017 年，世卫组织就发起了一项全球挑战，其口号是 无害药物 其中一个突出的问题是这些药物的名称和包装相似，被称为 药用LASA （来自英语，看起来相似，听起来相似）。然而，尽管有这样的警告，仍然有很多包装看起来相似。“最近有更多 泛型扩展 “这对老年人来说是个问题，因为不同药物的包装通常看起来相似，而且它们并不总是同一个通用品牌。这是一个问题，因为即使是同一种化合物，药片和包装也是不同的，这会导致极大的混乱，”格雷戈里奥·马拉尼翁医院老年病科主任、西班牙老年医学和老年学协会秘书长玛丽亚·特蕾莎·维丹·阿斯蒂斯解释说。

Otero 和 Vidan 都认为 立法应要求更高程度的安全。首先，这位老年病学家要求重点关注四种药物：抗凝剂、抗血小板剂、利尿剂和抗炎药。对于老年人，她认为这份名单应该包括镇静剂（如劳拉西泮）。维丹表示，“导致住院的药物不良反应中有一半以上是由这些药物引起的”，因此她坚持要求制药公司对这类药物采取行动，并建立一种特殊的包装形式，使其包装看起来与其他药物不一样。

奥特罗还建议，除了“增加欧洲的监管要求”外， 专家、专业人士和患者将评估包装和标签 在产品上市之前，这些措施就已经实施了。“这些措施在美国已经实施，如果这里出现劳拉西泮和氯雷他定这样的混淆，这些措施就不会发生，”他说。

世卫组织在其报告中强调，需要改进四个主要方面以确保药物的安全使用。首先，该组织呼吁民众了解他们所服用的药物。它还建议医务人员审查处方药，并确保患者掌握正确使用药物所需的所有必要信息。第三，它呼吁审查系统以建立控制措施。最后，它指出需要： 制药公司的关键作用 以避免混淆。

尽管还有很多工作要做，但所有这些方面都取得了进展。马德里官方药剂师学院 (COFM) 财务主管 Luis Panadero 表示，自从使用 电子处方 药物混淆的情况已经降到最低，但他承认，“当治疗或药物从品牌名称变为通用名称时，必须更仔细地告知患者，以避免错误”，因为“他们习惯于某种颜色或形状的药片或盒子， 改变是一种困惑»。

此外，帕纳德罗还记得 来自哨兵药房网络 由马德里自治区约 80 家机构组成。借助这个平台，如果患者发现此类混乱并报告，则“哨兵药房会通知药房总局，并根据问题的严重程度将其转移到相关部门，以便做出适当的更改，”他解释说。

此外，去年，包括马德里在内的一些社区还推出了电子处方分配计划工具，允许 预防性封锁。 该系统允许药剂师在发现处方中有违规或重复时暂停配药，以便医生决定是否配药。

药房是连接医疗链与患者的最后一个环节，因此药房的帮助对于老年人和服用多种药物的人来说至关重要。“许多人用记号笔写下药物的用途，因为人们确实可以通过颜色来识别药物，” Farmacia Goya 131 的工作人员说道，他们证实最容易混淆的是仿制药。 Farmacia Pérez Oria Jiménez Pérez 也持同样的观点，他们认为所有含有相同活性成分的仿制药盒都应该采用类似的设计，主要通过颜色来区分。