医疗保险和医疗补助服务中心周二在给健康保险公司的通知中写道，医疗保险优势保险公司可以利用人工智能和其他技术来评估保险决策，但这些工具不能凌驾于福利规则和医疗必要性标准之上。
联合健康集团, 胡马纳 和 信诺 每个公司都在打官司，指控他们利用人工智能、算法和类似的实用程序来 例行公事地拒绝 覆盖范围 用于急性后护理 和其他服务。 随着这些新兴技术 在医疗保健领域激增，CMS 提供了一份常见问题解答文档，以阐明该政策以及其其他政策 2024 年 Medicare Advantage 最终规则。
“算法或软件工具可用于协助 MA 计划做出覆盖范围确定，但 MA 组织有责任确保算法或人工智能符合 MA 组织如何进行覆盖范围确定的所有适用规则， ”CMS在常见问题解答中写道。
例如，CMS 规定 Medicare Advantage 保险公司可以使用软件工具来预测患者可能需要急性期后护理多长时间，但不能将该预测用作限制服务持续时间的基础。 CMS 写道，同样，保险公司不得在不考虑每位患者具体因素的情况下，使用人工智能和其他技术来确定是否承保住院费用。
该机构还提醒 Medicare Advantage 运营商联邦反歧视法适用于他们，并注意软件实用程序不会延续不平等现象。 CMS 写道：“我们担心算法和许多新的人工智能技术可能会加剧歧视和偏见。”
CMS 还解决了提供商对 Medicare Advantage 计划增长的投诉 吝啬于急性后护理保险 最近几年。 文件中的问题之一是：“如果医生下令且患者符合进入该机构的承保标准，MA 组织是否可以拒绝将患者从急症护理医院转入急症后护理机构？ ” CMS 对这个问题的回答是“否”。
“如果患者从急症护理医院出院到传统医疗保险承保的急症后护理机构，并且患者的主治医生要求在特定类型的机构中进行急症后护理……并且患者满足所有条件CMS 写道：“根据适用的医疗保险覆盖标准进入该类型的机构，MA 组织不能拒绝进入该急性期后环境和/或将护理重定向到不同的环境。”
常见问题解答提供了有关其他几个主题的指导，包括保险公司何时以及如何被允许使用内部承保标准而不是联邦标准、他们必须如何公开披露其内部承保标准、“午夜两点”入院政策如何适用于 Medicare Advantage当他们被允许通过索赔后审计拒绝付款时。
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2024-02-07 00:34:52
