Medicare Advantage 午夜两点规则有助于提高门诊收入
照片：卡文图片/盖蒂图片社 根据 Strata Decision Technology 的数据，医疗保险和医疗补助服务中心在一月份扩大了午夜两点规则，将医疗保险优势计划纳入其中，这有助于提高今年第一季度的住院人数和收入增长 报告。 这是因为与门诊服务相比，住院服务的报销水平更高，而且午夜两点规则涉及住院护理。 CMS 于 2023 年 4 月发布了最终规则，首次将该规则扩展到包括 Medicare Advantage 计划。 该规则要求，如果治疗临床医生确定患者需要超过午夜两点的住院治疗，则患者应作为住院患者入院，而不是作为门诊患者接受观察。 目前，已有超过 3000 万人加入了 Medicare Advantage 管理式医疗计划。 在最终规则出台之前，午夜两点规则仅明确适用于传统医疗保险。 报告发现，超过 20% 的 Medicare Advantage 患者可能会受到该规则的影响。 对 2023 年 Medicare Advantage 患者情况的分析（在该规则扩展到这些患者之前）发现，22.3% 的患者处于观察状态两天或更长时间。 相比之下，2023 年，8.7% 的医疗保险患者和 11.3% 的商业计划覆盖患者的观察住院时间为两天或以上。 有什么影响 从医院总收入趋势来看，3月份住院收入同比增长两年多来首次超过门诊收入。 与 2023 年 3 月相比，住院收入增长 3.7%，门诊收入同比增长 2.4%。 总体营业总收入同比分别增长 3.1% 和 […]
Medicare Advantage 提供者网络的限制有多大？ – 医疗保健经济学家
与传统的 Medicare (TM)（即按服务收费）相比，Medicare Advantage (MA) 计划有许多优点和缺点。 MA 计划的优点之一是分摊成本通常较低。 另一个好处是参保者可以获得额外的保险福利。 一个缺点是参与者提供者的选择可能受到限制。 较少的提供者选择可能对某些患者不利，但如果狭窄的网络报销率较低，它确实会降低保费（参见 达夫尼等人。 2017年）。 一个关键的实证问题是 Medicare Advantage 提供者网络的限制有多大？ 这是问题 费曼等人。 (2024) 旨在回答。 作者利用 2011-2017 年 Medicare 索赔和 Medicare Advantage 处方药事件 (PDE) 数据，衡量了九个高处方专科的网络限制性。 网络限制性的衡量标准为“观察与预期比率，计算方式为 MA 受益人看到的唯一提供商数量除以基于预测模型的预期数量”。 马萨诸塞州的提供商网络的限制性各不相同。 妇产科受到的限制最为严格，参与者看到的提供者数量与没有网络限制的提供者数量一样多，为 34.5%（95% CI：34.3%–34.7%）； 心脏病学受到的限制最少，参与者看到的提供者数量为 58.6%（95% CI：58.4%–58.8%）。 与网络限制较少相关的因素包括县级 TM 平均等级状况类别评分（0.06；95% CI：0.04–0.07）、县级每 1000 人的医生数量（0.04；95% CI：0.02–0.05） 、当地家庭收入中位数（0.03；95% CI：0.007–0.05）以及母公司在该县的市场份额（0.16；95% CI：0.13–0.18）的自然对数。 农村地区是网络限制性更强的主要预测因素（-0.28；95% CI：-0.32 至 -0.24）。 […]
CMS 规则最终确定 2025 年 Medicare Advantage 降息
医疗保险和医疗补助服务中心在周一发布的最终规则中确认，医疗保险优势保险公司明年将获得较低的付款。 规定下2025年Medicare Advantage基准利率将下降0.16%，降幅相同 该机构提议 在一月。 这标志着 连续第二年 CMS 降低了基准利率。 相关：医疗保险优势提供商，福利削减可能会伴随着利率降低 CMS 表示，明年对 Medicare Advantage 计划的支付将增加 3.7%，即超过 160 亿美元。 但健康保险行业认为，不包括风险评分趋势的核心利率较 2024 年有所下调。2025 年基准利率是预期收入平均变化 3.7% 与 Medicare Advantage 风险评分趋势 3.86% 之间的差额。 “费率公告中的最终政策和 D 部分重新设计计划说明将进行改进，以保持 Medicare Advantage 支付最新且准确，降低处方药成本，并确保 Medicare 患者能够获得强大且负担得起的医疗保健选择”，CMS 管理员 Chiquita Brooks-LaSure 在一份新闻稿中说道。 最终规则尚未正式出现在《联邦公报》中，它还推进了为期三年的逐步实施 修订后的风险调整模型，实现了一个 自付费用上限为 2,000 美元 针对 Medicare D 部分参保者，并维持 Medicare Advantage 5.9% 的折扣 编码模式调整，旨在通过解决提供者和保险公司之间医疗编码的差异来降低风险评分。 […]
2024 年 Medicare Advantage 保费保持较低且稳定
2024 年 3 月 12 日 – Medicare Advantage 的平均保费保持在较低水平且稳定，许多受益人选择每月保费为零的计划 数据 来自 eHealth, Inc. eHealth 的第七份年度 Medicare 指数报告包含 2024 年保险年度投保期间提交给 eHealth 的超过 190,000 份 Medicare 保险产品申请的数据。 eHealth 客户选择的 2024 年 Medicare Advantage 计划的平均每月保费为 9 美元，与去年持平，略高于 2022 年的 6 美元。零美元保费计划的流行导致平均月保费较低。 你更深 大多数 (84%) 的 eHealth Medicare Advantage 受益人选择了无月保费的计划。 这一数字自 2023 年以来保持稳定，低于 2022 年的 87%，高于 2018 年的 […]
Medicare Advantage 受益人增加了 170 万
2024 年 3 月 11 日 – 自 2023 年以来，Medicare Advantage 的受益人增加了 170 万，营利性健康计划主导市场，Chartis 报告 揭示了。 到 2024 年，在 6,590 万符合 Medicare 资格的个人中，有 3,300 万人加入了 Medicare Advantage。该私人计划的加入人数比去年增长了 5.4%，增速低于往年。 与此同时，传统医疗保险受益人减少了 515,000 人，损失幅度小于过去两年。 在 26 个州，超过 一半的医疗保险受益人 已加入 Medicare Advantage 计划。 渗透率低的州增长率最高，而入学率高的州今年增长率较慢。 你更深 2023 年至 2024 年，特殊需求计划 (SNP) 入学人数增加了 21.5%，受益人增加了 120 万。过去五年，SNP 入学人数平均每年增长 18%，其中双重资格的 SNP 对这一增长做出了重大贡献。 几乎五分之一的 […]
沃尔格林将在线接受 Medicare Advantage 补充福利
照片：乔·雷德尔/盖蒂图片社 沃尔格林表示，它是第一家通过其网站和沃尔格林应用程序在线接受广泛的 Medicare Advantage 补充福利的社区药房，允许符合条件的会员在沃尔格林数字渠道上从约 1,700 种符合条件的产品目录中进行购物。 自 2019 年以来，消费者可以在商店使用 Medicare Advantage 补充福利进行购物。此举将其扩展到在线市场，无论消费者采用何种支付方式，都可以满足消费者的需求。 新产品还提供额外的数字健康和福祉服务，包括零售产品 30 分钟提货和 1 小时送货； 当日处方交付； Walgreens Rx Savings Finder； 沃尔格林虚拟医疗保健； 每月第一个星期二举行的老年人日。 有什么影响 根据新产品，会员可以通过专门的 OTC 登陆页面在 Walgreens.com 和 Walgreens 应用程序上按照其计划浏览符合条件的产品。 会员将看到与其计划相关的合格项目列表，以及多个计划中常见的合格 OTC 项目。 他们还可以通过输入 Medicare Advantage 卡号作为第一种付款方式来购买符合 OTC 资格的商品。 符合条件的 OTC 产品将使用其可用卡资金进行支付。 会员需要使用另一种付款方式购买 OTC 补充福利之外的项目。 会员还可以参加沃尔格林老年人日活动，其中 55 岁及以上的患者及其护理人员可以在每月第一个星期二购买符合条件的正价商品，享受 20% 的折扣。 提货或送货选项包括 1 […]
Medicare Advantage 和 Medicare 的护理获取、承保价值相似
2024 年 2 月 26 日 – Medicare Advantage 和传统 Medicare 受益人的承保范围和护理体验总体相似，但护理延误和健康评估的情况有所不同， 民意调查 由联邦基金发现。 联邦基金及其调查研究合作伙伴 SSRS 在 2023 年 11 月 6 日至 2024 年 1 月 4 日期间进行了这项调查，收集了 3,280 名医疗保险受益人的回复。 他们询问受益人他们的护理价值，通过获得福利、服务、提供者、护理协调和满意度来衡量。 传统医疗保险 (32%) 和医疗保险优势 (33%) 的受益人报告了过去两年在获得医疗服务方面面临的挑战。 大多数受益人表示，这个问题是在尝试获得初级保健服务时发生的。 16% 至 18% 的受益人表示，他们被告知要去紧急护理，因为他们的提供者没有可用的预约。 你更深 近四分之一（22%）的 Medicare Advantage 受益人表示，他们的护理被推迟了，因为需要 事先批准，而传统 Medicare 受益人的这一比例为 13%。 Medicare Advantage 受益人也更有可能因共付额和免赔额而无法负担护理费用（12% 与 […]
Humana 因涉嫌 Medicare Advantage 340B 付款不足而被起诉
照片：布兰奇·科斯特拉/盖蒂图片社 总部位于阿拉巴马州蒙哥马利的 Baptist Health 正在起诉大型保险公司 Humana，指控其 Medicare Advantage 未足额支付通过 340B 计划购买的门诊药物。 该医院声称，药品的报销是由不再有效的支付模式决定的，而且不断增加的少付额对保险公司来说是一笔“意外之财”。 2022 年，最高法院裁定医疗保险和医疗补助服务中心削减医疗费用是非法的 报销 安全网医院门诊药品采购费率。 CMS对此回应称，将 一次性支付 900 万美元 作为对340B医院的补偿。 Baptist Health 表示，Humana 欠其的钱与调整后的费率一致。 有什么影响？ CMS 一次性支付 900 万美元 受到赞扬和批评 来自医院团体，有时来自同一团体。 去年秋天 美国医院协会 表示很高兴 340B 医院最终能得到全额报销，但 AHA 总裁兼首席执行官 Rick Pollack 谴责了拟议规则的其他方面。 ”[The Department of Health and Human Services] 他说：“选择从美国医院收回数十亿美元，特别是那些为农村、低收入和其他弱势社区提供服务的医院，这是一个严重的错误。”削减医疗保险既非法又不明智。 美国心脏协会将继续审查这一规则，并考虑未来所有可用的选择。” 总理回应了这一观点，特别指出 CMS 是“一只手给予，另一只手拿走”。 负责政府事务的高级副总裁 […]
CMS Medicare Advantage AI 指南发布
医疗保险和医疗补助服务中心周二在给健康保险公司的通知中写道，医疗保险优势保险公司可以利用人工智能和其他技术来评估保险决策，但这些工具不能凌驾于福利规则和医疗必要性标准之上。 联合健康集团, 胡马纳 和 信诺 每个公司都在打官司，指控他们利用人工智能、算法和类似的实用程序来 例行公事地拒绝 覆盖范围 用于急性后护理 和其他服务。 随着这些新兴技术 在医疗保健领域激增，CMS 提供了一份常见问题解答文档，以阐明该政策以及其其他政策 2024 年 Medicare Advantage 最终规则。 相关：保险公司是否使用技术来自动拒绝索赔？ “算法或软件工具可用于协助 MA 计划做出覆盖范围确定，但 MA 组织有责任确保算法或人工智能符合 MA 组织如何进行覆盖范围确定的所有适用规则， ”CMS在常见问题解答中写道。 例如，CMS 规定 Medicare Advantage 保险公司可以使用软件工具来预测患者可能需要急性期后护理多长时间，但不能将该预测用作限制服务持续时间的基础。 CMS 写道，同样，保险公司不得在不考虑每位患者具体因素的情况下，使用人工智能和其他技术来确定是否承保住院费用。 该机构还提醒 Medicare Advantage 运营商联邦反歧视法适用于他们，并注意软件实用程序不会延续不平等现象。 CMS 写道：“我们担心算法和许多新的人工智能技术可能会加剧歧视和偏见。” CMS 还解决了提供商对 Medicare Advantage 计划增长的投诉 吝啬于急性后护理保险 最近几年。 文件中的问题之一是：“如果医生下令且患者符合进入该机构的承保标准，MA 组织是否可以拒绝将患者从急症护理医院转入急症后护理机构？ ” CMS 对这个问题的回答是“否”。 “如果患者从急症护理医院出院到传统医疗保险承保的急症后护理机构，并且患者的主治医生要求在特定类型的机构中进行急症后护理……并且患者满足所有条件CMS 写道：“根据适用的医疗保险覆盖标准进入该类型的机构，MA 组织不能拒绝进入该急性期后环境和/或将护理重定向到不同的环境。” […]
Cigna 将在 Medicare Advantage 出售期间专注于 Evernorth 服务
在宣布将出售其医疗保险业务两天后，信诺集团概述了加倍加大其 Evernorth 健康服务部门增长机会的计划。 天鹅首席执行官 大卫·科达尼 Evernorth 在周五的公司第四季度财报电话会议上告诉分析师，该公司正在寻求扩大 Evernorth 与健康计划合作伙伴的影响力，并且仍然对数字优先和数据主导能力的投资感兴趣。 尽管 Medicare Advantage 即将退出，但它还预计通过为这些计划提供药品福利而受益于 Medicare Advantage 的持续增长。 例如，Cigna 的 Evernorth 部门将在出售完成后四年内为 Health Care Service Corp. 的 Medicare 业务提供药品福利。 相关： Cigna 将以 $3.3B 的价格将 Medicare 业务出售给 HCSC “从广义上讲，从社会角度来看，我们看到 [Medicare Advantage] 作为美国继续获得服务、财政支持和增长的重要资产，”科达尼说。 “总的来说，我们认为这是 Evernorth 的扩张机会，”他后来补充道。 Evernorth 为健康计划、雇主、政府实体和提供商提供药房、护理服务和福利解决方案。 它还拥有 Express Scripts 药品福利管理公司，按市场份额计算，该公司是三大药品福利管理公司之一。 Cigna 周三宣布将 达成最终协议 与 Health Care Service […]