老年 2 型糖尿病患者管理的最新进展

法国图卢兹——法语糖尿病协会 (SFD) 最新立场声明的一个关键章节讨论了 75 岁以上糖尿病患者的管理。 本章回顾了老年并发症的筛查、血糖目标的调整以及新的心脏和肾脏保护治疗。

法国圣芒代 Bégin 军事教学医院的内分泌学家和代谢疾病专家 Lyse Bordier 医学博士在法语糖尿病协会大会上讨论了这些话题。

患者分类

在这个不断增长的老年糖尿病患者群体中，对老年并发症的初步评估必须考虑各个方面，例如潜在的抑郁和认知障碍，以及身体损伤或依赖性。 应检查感觉缺陷和患者的营养状况，特别注意潜在的营养不良。 例如，根据迷你营养评估，平均年龄 78 岁的住院糖尿病患者营养不良的风险为 40%。 根据国家统计局的数据，该群体营养不良的患病率为 53% 营养不良全球领导力倡议。 此外，老年患者的临床表现可能会误导患者的风险 低血糖。 低血糖通常无症状且在夜间发生，可影响患者的生活质量和长期预后。

根据老年并发症和虚弱程度的评估，可以确定老年患者三类。 首先，健康的老年患者能够很好地融入社会，并能自主做出决定和进行日常活动。 然后还有更脆弱的患者，他们的健康状况处于中等水平，有进入第三类的风险。 后者包括受抚养的患者或健康状况严重受损的患者，其特征是晚期和慢性多病理学，这会导致残疾并可能伴有社会孤立。

平衡血糖目标

根据老年人的健康类别（健康、脆弱、依赖或健康受损），SFD 区分了三个血糖目标水平。 老年学评估将避免对非常虚弱的患者过于严格，并避免对年老且可能出现长期糖尿病并发症的患者过度宽容。

在一项研究中进行 加拿大安大略省在108,620名被诊断患有糖尿病的老年患者中（平均年龄80.6岁，61%患有糖尿病） 糖化血红蛋白 < 7%），结果强调需要重新评估老年人的血糖目标，并重新考虑使用可能导致低血糖的降血糖药物，特别是在强化血糖控制的情况下。 事实上，21.6% 的患者 A1c < 7%，并且正在接受高风险降血糖治疗。 与糖化血红蛋白在 7.1% 至 8.5% 之间且接受低风险降血糖药物治疗的患者相比，他们发生事件的风险高出两倍。

哪个 A1c 目标？

因此，A1c 的目标根据三类老年患者的不同而有所不同。 对于身体健康的人来说，目标值是小于或等于7%。 对于身体虚弱的患者，目标是小于或等于 8%，而如果他们使用胰岛素促分泌剂（如磺酰脲类或格列奈类）或胰岛素等低血糖风险治疗，则目标应保持在 7% 以上。

对于受抚养的患者和那些“健康状况严重受损”、旨在避免急性并发症（例如脱水和 高渗性昏迷），当用磺脲类、格列奈类或胰岛素治疗时，A1c 应在 7.5% 至 9% 之间，餐前毛细血管血糖在 1 至 2 g/L 之间（或更好 > 1.40 g/L）。

连续血糖监测设备

SFD 立场声明中的一项新颖之处涉及连续血糖监测的引入。 老年患者的监测目标与年轻患者不同。 有资格接受此类监测的糖尿病患者 1型糖尿病 或 2 型糖尿病强化治疗 胰岛素治疗包括每天至少注射三次胰岛素。 最近，接受单次基础胰岛素注射的 2 型糖尿病患者如果 A1c 水平高于 8%，也有资格接受连续血糖监测。

SFD 采纳的糖尿病先进技术和治疗国际建议根据患者的临床表现以及处于每个血糖范围的时间百分比设定了个体化目标。 这 老年患者的标准 心血管高风险人群是指在目标范围内花费的时间大于 50%，在 180 至 250 mg/dL 之间花费在目标范围之上的时间少于 50%，以及在 250 mg/dL 之外花费的时间少于 10%。 对于血糖 < 70 mg/dL，低于目标范围的时间应少于 1%。

胰高血糖素样肽 1 受体激动剂 (GLP-1 RA) 与营养不良

对于老年人，治疗方法与年轻人的治疗方法相似。 然而，这些选择必须根据患者的临床表现进行调整，包括虚弱、糖尿病和老年并发症以及低血糖风险。 每种药物都有特定的优点和缺点以及副作用，这些副作用在老年患者中可能更为明显。

调整剂量 二甲双胍 当估计肾小球滤过率 (eGFR) < 60 mL/min/1.73 m2 时，这是必要的，这种情况经常发生。 因此，eGFR 为 45-60 mL/min/1.73 m2 时，推荐剂量为 2 g/d；eGFR 为 30-45 mL/min/1.73 m2 时，推荐剂量为 1 g/d。 低于 30 mL/min/1.73 m2，应停用二甲双胍，因为在并发疾病的情况下或在需要进行影像学检查之前应停用二甲双胍。 碘 注射，以防止风险 乳酸性酸中毒。

特别需要警惕低血糖的风险，尤其是磺酰脲类和格列奈类药物。 这种风险可能是严重且长期的。 因此，老年人应避免使用此类药物，尤其是当他们身体虚弱时。

此外，一些治疗会导致体重减轻，从而导致营养不良和肌肉减少症，从而使患者变得虚弱。 即使在存在的情况下 肥胖营养不良可能持续存在。 GLP-1 RA 可提供经过验证的心脏保护作用，并在较小程度上提供肾脏保护作用。 它们的使用会导致消化紊乱和体重减轻。 即使达到 A1c 目标，也建议使用它们，目的是保护器官。 然而，在营养不良的患者中使用它们时需要非常小心。

胰岛素治疗一般以低剂量基础胰岛素（如6-10 U/d或0.1-0.2 U/kg/d）开始，并进行自我血糖监测教育。 在这种情况下，连续血糖监测可能很有用。 关于所使用的胰岛素类型，首选缓慢类似物，并且 U100 甘精胰岛素通常受到青睐。 其他慢效类似物可以根据患者的血糖情况进行调整，例如长效胰岛素（如 U300 甘精胰岛素、U100 和 U200 德谷胰岛素）或短效胰岛素（如地特胰岛素）。 因此，当低血糖风险特别是夜间低血糖风险显着时，U300甘精胰岛素和德谷胰岛素是合适的（例如当患者有确诊或症状性低血糖病史、严重低血糖、低血糖感知不良、 慢性肾功能衰竭虚弱或营养不良）。 当患者的血糖状况表明需要在早上注射短效胰岛素时（如白天高血糖或皮质类固醇治疗为主的患者），地特胰岛素是合适的。

心脏和肾脏保护疗法

老年人的治疗策略从饮食调整开始，有利于均衡饮食，同时避免限制性饮食。 即使对于老年患者来说，进行适当的身体活动也是至关重要的。 最后，一切都是平常的 心血管危险因素 与2型糖尿病相关的疾病必须得到控制。

治疗策略根据患者的健康状况而有所不同。 对于健康状况良好的患者，治疗通常从二甲双胍开始，对高风险治疗时发生低血糖和营养不良的风险保持警惕。 如果二甲双胍的疗效不足，则可以考虑将其与钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 (SGLT-2) 抑制剂、GLP-1 受体激动剂或二肽基肽酶 4 (DPP-4) 抑制剂或降血糖磺酰脲类药物联合使用（尽管 SFD 不赞成最后一个选项）。

如果患者已确诊患有动脉粥样硬化疾病， 心脏衰竭或者 慢性肾病那么新的治疗类别就会受到青睐，因为它们已被明确证明具有益处，甚至对老年人也是如此。 对于确诊的动脉粥样硬化性疾病，建议患者进行初始联合治疗，即二甲双胍/SGLT2抑制剂或二甲双胍/GLP1 RA。

对于心力衰竭或慢性肾脏疾病，建议初始联合治疗，包括二甲双胍和 SGLT2 抑制剂，无论患者的 A1c 水平如何。 如果有禁忌症或耐受性差，可以考虑 GLP1 RA，但前提是患者未达到其 A1c 目标。 在所有情况下，如果患者未达到 A1c 目标，则应考虑联合治疗。

如果患者身体虚弱，则治疗策略首先使用二甲双胍，然后使用 DPP-4 抑制剂。 这些耐受性良好的分子不会引起低血糖。 开出 GLP-1 RA（可以诱导 厌食症 或导致高危患者营养不良），体弱患者需要特别警惕。 在患有慢性肾脏疾病或心力衰竭的情况下，添加 SGLT2 抑制剂可以快速带来益处。 如果血糖控制仍然不足，可以将基础胰岛素治疗作为最后的手段。

对于老年患者和受抚养患者，治疗策略以二甲双胍开始，必要时辅以 DPP-4 抑制剂。 对于心力衰竭患者，联合 SGLT2 抑制剂可能有益。 如果这些措施不能实现血糖目标，则需要进行渐进式基础胰岛素治疗。

Bordier 声称，她曾为阿斯利康、勃林格殷格翰、礼来、默沙东、诺和诺德、辉瑞、赛诺菲和施维雅提供各种服务。

这个故事翻译自 Medscape法语版 在此过程中使用包括人工智能在内的多种编辑工具。 人类编辑在发布前审查了该内容。