圣地亚哥 — 新指南 皮肤黑色素瘤 已由 国家综合癌症网络 (NCCN)，创建了一些新的实践标准，与美国皮肤病学会 (AAD) 2019 年发布的最后一套详细建议有所不同。
根据不断发展的科学指导方针，NCCN 的新建议反映了定义最佳实践的共识努力的最新版本。 苏珊·斯威特医学博士加州斯坦福大学皮肤病学教授兼色素病变和黑色素瘤项目主任。
斯威特 (Swetter) 担任委员会主席，该委员会制定了最新的 NCCN 指南，于 2 月 12 日发布。她还担任开发 AAD 的工作组主席 建议，于 2019 年发布。两者之间的差异主要反映了随着时间的推移不断变化的证据和专家意见。
距离下一个 AAD 指南还有一年多的时间
AAD 指南很少制定，而且过程可能需要数年时间。 Swetter 在 3 月 8 日的美国皮肤病学会年会上表示，下一个 AAD 皮肤黑色素瘤指南不太可能在 2025 年底或 2026 年发布。相比之下，NCCN 皮肤黑色素瘤指南经常被重新审视。 最后一次迭代仅在一年前发布。
2024 年 NCCN 指南中的许多变化体现了渐进式进步，而不是与之前实践的根本背离。 一个例子涉及刮取活检。 根据一项新的建议，无论是肿瘤切除还是活检，在剃须手术底部发现的残留色素或肿瘤都应促使进行更深的打孔或椭圆形活检。
斯威特说，额外的活检“应立即进行，并在单独的容器中提交给病理学家”。
此外，活检应附有给病理学家的注释，说明剃须标本已被横切。 她补充说，布雷斯洛厚度（黑色素瘤从颗粒层顶部到肿瘤最深点的深度测量）可以伴随提交给病理学家的两个组织样本中的每一个。
与大多数 NCCN 指南一样，此更新属于 2A 类建议。 1 类建议表明证据水平较高，例如多中心随机试验。 2A 建议基于非决定性证据，但它确实代表了近乎统一（≥ 85% 一致）的专家共识。
一般需要50%以上的共识
定期发布皮肤黑色素瘤指南的 NCCN 委员会由跨学科黑色素瘤专家轮流组成。 全国 30 多个学术机构都有代表，该团体还包括患者权益倡导者。 通常，如果委员会无法就给定主题获得至少多数支持（≥ 50%），则不会提供任何评论或建议。
总体而言，大多数指南（包括 NCCN 和 AAD 发布的指南）都是一致的，只是提供了不同的证据集以供考虑的时间滞后程度不同。 Swetter 表示，跟上 NCCN 建议的理由是更新更加频繁，他指出 这些都是可用的 用户在 NCCN 网站注册后即可免费使用。
重要的是，指南不仅确定了可以采取哪些进一步措施来提高诊断准确性或结果，还确定了可以放弃哪些做法来提高收益风险比。 例如，原发性黑色素瘤的手术切缘逐渐变小，因为有证据表明，较大的切缘会增加发病率，但不会改善预后。
尽管 Swetter 承认“我们仍然没有确定皮肤黑色素瘤最窄、最有效的边缘”，但她引用的研究表明，即使对于晚期 T3 和 T4 肿瘤，2 厘米的边缘似乎也足够了。 20 世纪 70 年代之前，5 厘米或更大的边距很常见。
关于最佳切缘仍有许多未解答的问题，但 2023 年 NCCN 指南已经要求，在对原发肿瘤周围进行临床测量时，大型侵袭性黑色素瘤的手术切缘至少为 1 厘米，且不超过 2 厘米。 斯威特说，甚至可以考虑更小的边缘“以适应功能和/或解剖位置”。
MIS 的最佳利润未定义
到目前为止，还没有随机试验来指导许多黑色素瘤亚型（包括原位黑色素瘤（MIS））的手术切缘或深度。 这些数据类型一旦可用，就会改变指导方针。
经常执行但 NCCN 或其他组织没有具体指导的程序清单很长。 在 AAD 指南研讨会上，Swetter 发表了讲话，提供了许多例子。 通过无创检测对皮肤黑色素瘤进行床边诊断就是其中之一。
描述用于评估可疑黑色素瘤的 2 基因分子测定， 卡罗琳·金 (Caroline C. Kim)，医学博士波士顿塔夫茨大学黑色素瘤和色素性病变项目主任解释说，该工具基于 LINC00158 基因和黑色素瘤中优先表达抗原 (PRAME) 的存在，作为建立黑色素瘤的诊断。 但是，她说，它具有相当好的可靠性 排除 黑色素瘤，从而为避免或延迟进一步的诊断步骤（例如活检）提供基础。
皮肤活检她说，正如指南中所确定的，“仍然是黄金标准”，但有大量研究表明，LINC00158 和 PRAME 均为阴性的患者患黑色素瘤的风险较低。
Kim 说：“双阴性结果并不是 100% 有效，但效率很高。”她提供了几个例子，说明她使用该测试来跟踪患者，而不是进行侵入性测试。
Kim 表示，这项测试越来越受欢迎，她引用了多项调查表明临床医生越来越多地使用它，但她将其描述为一种辅助方法，应在指南的背景下考虑。 她指出，这是一种尚未成为标准做法的方法的示例，但如果使用得当，将会有所帮助。
Swetter 和 Kim 报告称没有相关的财务关系。
特德·博斯沃思是纽约市的一名医学记者。
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2024-03-09 21:07:04
