2024 年 2 月 9 日 本周心脏病学

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在本周的播客中

截至 2024 年 2 月 9 日的一周，医学博士 John Mandrola 对以下新闻和专题报道发表评论：射血分数保留的心力衰竭 (HFpEF) 患者的 β 受体阻滞剂戒断、ARCADIA（阿哌沙班 vs 阿司匹林 [ASA]）、食物作为药物，以及 减肥手术 用于高血压（HTN）。

HFpEF 和心率

美国医学会杂志心脏病学 发表了对 HFpEF 患者停用 β 受体阻滞剂的 PRESERVE HF 试验的事后分析。 作为一名起搏器医生，我对心率和 HFpEF 的故事很感兴趣。 预告片——心率越高可能效果越好。

在我向您介绍这项子研究之前，我们先来回顾一下 PRESERVE HF 试验，该研究探讨了最有可能从较高心率（从 β 受体阻滞剂停用）中受益的患者类别。

但首先，我们先来说说变时性无能，这是一个模糊的术语，但定义为无法随着需求的增加而增加心率，例如在运动中。 常见于 EF 降低 (HFrEF) 和 HFpEF 的 HF。 HFpEF 变时性功能不全的机制尚不清楚，但肯定是多因素的，因为 HFpEF 和变时性功能不全通常是衰老的一种病症。 有一点是肯定的：β-受体阻滞剂会加重变时性无能。

HFpEF 的心率和心输出量很复杂。 显然，心输出量 = 每搏输出量 x 心率，因此心率有所增加是有好处的。 但太多是不好的，因为它会损害左心室 (LV) 充盈，而太慢会导致更多的舒张期充盈，从而可能增加 LV 舒张末压。

因此，您需要适当的心率对运动做出反应。

β受体阻滞剂的另一个问题。 此类药物已被证明对稳定的 HFrEF 门诊患者有益，但我们在 HFpEF 方面没有任何此类数据。

保护高频 最初发表于 美国心脏病学会杂志 （联合ACC）于 2021 年 11 月，第一作者 Patricia Palau 博士。

• 这是一项针对 52 名患有 HFpEF 且心率对运动反应较差的患者的交叉研究。 交叉涉及使用和不使用β受体阻滞剂的心肺运动测试。 两个共同主要终点涉及最大摄氧量。

• 这些患者均为 72 岁的患者，其中约 60% 为女性，大多有纽约心脏病协会 2 级症状。 所有患者均服用稳定剂量的β受体阻滞剂。

• β受体阻滞剂戒断组的两个共同主要终点（峰值摄氧量和峰值摄氧量%）均显着增加。 峰值摄氧量为 14 毫升/公斤/分钟与 12 毫升/公斤/分钟。

• β 受体阻滞剂戒断组的运动心率高出约 30 bpm。 生活质量的衡量标准并不具有决定性。 BNP 水平没有变化。 没有亚组表明治疗效果存在异质性。

作者总结道：“总的来说，我们的结果强调了变时性功能不全作为 HFpEF 关键病理生理机制的作用，从而为这些患者开辟了新的治疗途径。”

我认为主要 PRESERVE 试验的证据强度为中等。

作者现在发表了 事后研究 JAMA-心脏病学 他们探索了β受体阻滞剂戒断与摄氧量变化之间的任何关联，具体取决于 超声心动图 参数。 具体来说，左心室舒张末期容积 (LVEDV)、左心室收缩末期容积 (LVESV) 和 LVEF。

需要明确的是，这是一项观察性相关研究。 尽管它来自随机对照试验 (RCT)，但它是观察性的。

• 停止 β 受体阻滞剂治疗后，峰值心率的中位数增加为 30 bpm（95% 置信区间 [CI]25-35； 磷 < .001)。

• β 受体阻滞剂停用与 LVESV 连续体中峰值摄氧量百分比的变化存在差异相关（磷 交互作用 = .02)，表明 LVESV 较低的患者获益更大

• 这项观察性研究的简单总结有助于描绘这些患者的超声心动图。 当您观察 HFpEF 患者的心尖四腔时：您会看到微小的 LV 腔和高动力 LVEF。 这些患者似乎在戒断β受体阻滞剂后效果最好。 主图在 x 轴上绘制了 LV 收缩容积，在 y 轴上绘制了 VO2 的变化。

• LV 越小，β 受体阻滞剂停药后最大摄氧量的变化就越大。

我的评论。 这些观察非常有趣。 我不知道你的邮政编码，但在我的邮政编码中，绝大多数患者都在服用β受体阻滞剂。 你知道，对于舒张功能障碍，因为僵硬的心脏需要更长的时间来填充。

但我不太确定； 也许更长的填充时间意味着在压力容积环上移动得更高。 另外，基线特征中的平均运动峰值心率仅为区区 97 bpm。 你如何忍受这样的活动？

如果较长充盈时间的理论 = 对 HFpEF 不利，那么您会期望最小的 LV 和最具活力的 LV 获得最大的益处。 事实上，这正是观察分析所发现的结果。

当然，这是观察。 这是一个小型的非盲队列。 但我还要提醒您的是，β 受体阻滞剂是通用的。 不使用β受体阻滞剂、停止β受体阻滞剂或允许更高的心率的想法不会产生财务冲突。 HFpEF 中非通用 β 受体阻滞剂的支持者没有任何收获。 他们不会收到行业研讨会的邀请。

这些患者的理想心率肯定不会是通过算法实现的。 HFpEF 由其变异性定义。 但降低心率的下意识的、教条的、历史性的观念可能是医学上的又一次逆转。 我真的很喜欢医学逆转。

阿卡迪亚审判

2016年，神经科医生， 胡曼·卡梅尔和三位合著者写了一篇令人难以置信的文章描述 心房颤动 (AF) 和中风。 其要点是考虑一种新的 AF 和中风模型。 他们的信息是，心电图显示的房颤发作可能只是心房疾病的一个标志，而这种心房疾病才是治疗的重要目标。 预防中风。

引用：“最新的模型必须强调系统性和心房性 基质 还有节奏。 衰老和全身性血管危险因素会导致心房组织基质异常或心房性心脏病，从而导致房颤和/或 血栓栓塞”。

这一段让我很感动。 这让我思考。 它解决了中风和房颤的许多不一致之处。 例如，它解释了为什么房颤发作时间和中风的相关性如此之差。

我更喜欢这个理论的是卡梅尔接下来所做的事情。 他不只是在扬声器电路上讲授这一点。 他做了一次试验来检验这个绝妙的想法。

本星期， 美国医学会杂志公布了结果 阿卡迪亚随机对照试验试验测试 阿哌沙班 与抗血小板治疗 (ASA) 相比，对于预防栓塞性卒中和心房疾病证据的患者复发性卒中的比较。

• 在我告诉你有关试验的信息之前，我们都应该停下来想一想，这正是学术医学应该如何运作的。 首先有好的想法，然后在随机对照试验中测试它们。

• ARCADIA 随机分配了约 1000 名患有隐源性中风并有房性心脏病证据的患者。

• 他们使用三个标准定义心房性心脏病：

  • V1导联p波终端力异常；

  • BNP 异常 > 250 pg/mL；

  • 超声心动图显示左心房 (LA) 直径指数为 3 cm/m2 或更大。

• 选择这些标志物是因为观察研究中发现中风风险较高。 患者不可能有房颤的证据。

隐源性中风有严格的定义。 他们的隐源性中风标准要求进行 CT 或 MRI 排除腔隙性梗塞，进行颈动脉和颅内动脉血管成像以排除大动脉 动脉粥样硬化 导致相关动脉管腔狭窄 50% 或以上，以及经胸或经食管超声心动图、12 导联心电图以及 24 小时或更长时间的连续心律监测，所有这些都是为了排除主要风险的心源性栓塞来源。

结果：主要疗效终点是任何类型的复发性中风。 两个安全终点都是有症状的 颅内出血 （ICH）和全因死亡。

• 作者估计，隐源性中风后，每年中风的风险为 3.5%，而患有房性心脏病的患者，该风险加倍至 7%。

• 他们选择阿哌沙班的风险比 (HR) 为 0.6（或降低 40%）作为最小的临床重要差异。 这对我来说似乎很多，但他们引用了 AVERROES 的子研究 （阿哌沙班与 ASA 对比 华法林 不符合资格的患者），其中对于既往有中风或中风史的患者，阿哌沙班比 ASA 使中风风险降低了 70% 短暂性脑缺血发作。

• 审判因徒劳而提前终止。 在计划的 75 个主要结果事件后的第一次中期观察中，HR 为 1.00。 每组（阿哌沙班 vs asa）有 40 名患者出现复发事件。 这 磷-值为0.99。 不过 CI 范围很广——从 0.64 到 1.55。

• 随机分组后平均 30 周，149 名患者 (14.7%) 被诊断出 AF。

• 在预先指定的敏感性分析中，在 AF 诊断时审查随访时，阿哌沙班并未显着降低卒中复发率（HR，1.05） [95% CI, 0.66 to 1.65]）。

• 在预先指定的亚组中，没有发现治疗效果对主要疗效结果存在异质性的显着证据； 在心房性心脏病生物标志物水平较高的情况下，阿哌沙班似乎并不比 ASA 具有更大的益处。

有一个非常有趣的安全性发现：阿哌沙班组中 0 名患者发生 ICH，但 ASA 组中 7 名患者发生 ICH（年化率为 1.1%）。作者没有给我们 HR 或 磷-出于某种原因，该值。

列出的限制之一是大多数患者符合心电图或 BNP 诊断为房性心脏病的标准，但不符合大 LA 的诊断标准。 事实上，研究中的大多数患者的 LA 并不大。

我的评论。 我重申，这就是医学应该如何运作。 伟大的想法和伟大的理论需要在随机对照试验中进行检验。

即使对于心源性栓塞复发性卒中风险较高的患者群体（患有 LA 病变的患者）而言，直接口服抗凝剂 (DOAC) 与 ASA 相比也没有什么区别。 这些结果也与两项 ESUS 阴性试验一致 利伐沙班 和 达比加群 （引导 ESUS 并尊重 ESUS）。

ARCADIA 中不重要的原因远没有试验完成那么重要，但我认为思考 DOAC 失败的潜在原因是有教育意义的。

• 一是心房疾病不够严重。

• 还有一种房性心脏病的想法在电生理学中广为流传，但我的看法是这种情况非常罕见。 是的，我见过洛杉矶有超低电压，静脉看起来很孤立，但实际上并非如此，大多数是女性，但这并不常见。

• 所以也许 ARCADIA 使用的标准不够严格。 患者群体的丰富程度不足以从抗凝治疗中获益。 该理论的问题在于，更严格的标准会使试验的有用性或可转化性降低。 心电图、脑钠肽和超声心动图标准很好，因为每个中风患者都会接受这些基本检查。

• DOAC 可能失败的另一个原因是中风风险的竞争。 其中许多患者患有血管疾病。 考虑主要结果的竞争风险非常重要。 我那些相信经皮左心耳封堵术的朋友们似乎忘记了中风是一个复杂的问题，有许多上游原因。 即使完全闭合肢体，也只能阻止中风的一种潜在原因。

• 最后，我们需要分别考虑阿哌沙班组和 ASA 组中的零次和七次 ICH 事件。 当然，这可能是偶然的，我已经给 Kamel 教授发了电子邮件，解释为什么没有 CI 或 磷 -该主要安全结果的值。

• 但如果这不是偶然发现怎么办？ 每组有 500 名患者。 所有患者都患有隐源性中风。 在近 2 年的随访中，阿哌沙班组的 ICH 为零，而 ASA 组的 ICH 为 7。

我的朋友们，有一种观点认为 OAC 比 ASA 更危险——尤其是因为 ICH 的风险。 但这种信仰接近宗教。 来自 ARCADIA、AVERROES 和 BAFTA 的数据并不支持这一观点。

我要祝贺 ARCADIA 的作者。 这是一次重要的审判。 对于年轻的听众来说，全球的教训是，我们在医学领域所做的大多数事情都不起作用。 我们应该对我们的常识性想法保持谦虚。

食品作为药物

说到未通过随机对照试验的伟大想法，我们现在需要谈谈对糖尿病和粮食不安全患者使用食物作为药物的良好想法。

想法是这样的：美国人的饮食很糟糕。 粮食不安全的患者特别容易受到高热量加工食品的影响。 但更容易受到伤害的是患有以下疾病的患者 2型糖尿病 HbA1c 水平 > 8%。

JAMA-内科医学 发表了随机对照试验 这个伟大的想法。 这个主意太棒了，- 和 纽约客 在这次试验之前的几年里涵盖了食物作为药物的想法。

这 美国国家公共广播电台的故事 对医学学习者尤其具有指导意义。 艾莉森·奥布里 (Allison Aubry) 在庆祝散文中讲述了一名男子通过该计划取得成功的故事——他的 HbA1C 从 11% 降至 7% 以下。 ”[They] 不会失明； [they] 不会有肾病、截肢…… 这样的例子不胜枚举，”文章写道。在宣布成功之前，对于随机对照试验中的测试没有任何谨慎的语气。

这就像医疗实践一样——比如说，当你看到一位正在接受治疗并且表现良好的患者时，这些轶事会欺骗你的大脑，让你认为你的干预总体上是有益的。 你知道，就像 20 世纪 80 年代的医生一样，他们在服用恩卡尼胺后成功抑制了室性早搏 心肌梗塞。 他们认为抑制那些不良心律失常是件好事。

• 食品即药试验在一处农村和一处城市进行。

• 该计划为整个家庭提供每周 10 餐的健康食品，此外还提供营养师咨询、护士评估、健康指导和糖尿病教育。

• 对照组是那些被列入等待名单的人，他们得到了标准的饮食建议。

• 主要结果是 6 个月时的 HbA1c 水平。 次要结果是生物特征测量、医疗保健使用以及自我报告的饮食和健康行为。

• 试验人员筛选了 3700 多名患者，其中 1000 名患者被认为符合条件，500 名患者被随机分配。 所以，立刻，这是一个经过精心挑选的人群。 只有 349 名患者在 6 个月时有实验室值。

得到这个：

• 6 个月时，治疗组 (n = 170) 和对照组 (n = 179) 的 HbA1c 水平均大幅下降，导致组间调整后的 HbA1c 水平平均差异为 -0.10（95% CI，- 0.46至0.25； 磷 = .57)。 换句话说，没有区别。

• 参与该计划确实增加了医疗保健的使用。 对照组的营养师就诊次数为 2.7 次，而对照组为 0.6 次。 主动组中更多的患者有以下处方： 二甲双胍 和 GLP-1 激动剂以及更多积极组患者自我报告的更健康饮食。

作者得出了三个重要结论：

• 一是该计划增加了医疗保健的使用，但 HBA1c 水平没有变化。

• 他们的第二个结论是我提到这项研究的主要原因：针对生物标志物升高的个体的计划需要适当的控制臂来证明其有效性，以解释在不干预的情况下发生的改善。

• 我认为我们应该制作第二个结论的海报，就像这样：你总是需要一个控制臂来显示某些东西是否有效。 而且控制臂必须是适当的控制装置，而不是 TRILUMINATE 试验型控制臂。

• 他们的第三个结论是，需要进一步研究来设计改善健康的食药方案。

我的评论。 我将写一篇关于这项研究的文章。 它与心脏病学没有直接关系，但可能是今年最重要的试验之一。

我的意思是，来吧。 每周十顿健康膳食、护士、营养师的联系，并且没有比适当的控制臂更好的信号。

具体来说，我不是公共卫生专家，但我确实花了很多时间为个别患者提供健康生活咨询。 这对美国人来说很难。 这不是丹麦。 这里的大多数地方你都不能步行或骑车去上班。 这不安全。 更重要的是，美国人已经习惯了加工食品。 打破这个习惯很难。 哎呀，它从学校开始。 他们给我孙子吃的东西令人震惊。

因此，对于这个善意可爱的想法在现实生活中通常行不通，我并不感到惊讶。 我没有为美国公众提供更好的心脏代谢健康的答案，但这些数据表明这不会是简单的、适合 – 的计划。

然而，这次试验最重要的信息与 ARCADIA 类似。 RCT 的力量让我们保持谦逊。 伟大的想法必须经过检验。 无论您认为一项干预措施有多么出色，它都必须通过随机对照试验。

我还要祝贺詹姆斯·道尔博士和他的同事们没有满足于《纽约客》和美国国家公共广播电台的赞扬。

减肥手术：GATEWAY 试验

联合ACC 发表了巴西圣保罗研究人员的随机对照试验结果，该研究比较了减肥手术与药物治疗高血压的效果。

• 100 名平均体重指数 (BMI) 为 37 的高血压患者被随机分配接受手术加药物治疗或仅接受药物治疗。

• 这些患者都是年轻患者（44 岁），其中大多数是女性（72%）。

• 手术是Roux-en-Y胃绕道手术。

• 主要结局是抗高血压药物总数减少至少 30%，同时保持血压 < 140/90 mmHg。

结果正如您所期望的：

• 与未接受手术的患者相比，手术组患者的 BMI 大幅降低（28 比 36）。

• 而且，与药物治疗相比，手术显着提高了药物治疗的减少率（80% vs 14%；相对风险：5.91；95% CI：2.58-13.52； 磷0.001），抗高血压药物的平均数量为 3 vs 0.8。

• 作者得出的结论是，减肥手术是控制肥胖受试者高血压和相关多药治疗的有效且持久的策略。

我的评论。 我强调这次试验是因为我赞扬那些进行试验的人。 我喜欢考验。 但这是一个很好的例子，说明试验并不总能提供答案。

试验的设计必须能够提供答案。 在这里，我们的一组接受非常侵入性的干预，另一组接受药片。

回想一下肾去神经术 (RDN) HTN 试验。 在我们进行适当的安慰剂对照（我犹豫地使用“假程序”这个术语）之前，我们认为 RDN 是令人惊奇的。 嗯，安慰剂对照试验现在表明效果相当有限。

证明巴西作者在这里想要证明的唯一方法是假控制臂。 我很惊讶 联合ACC编辑们让这件事过去了。

另一个问题——这不是作者的错，因为在试验开始时 GLP-1 激动剂尚未被发现——是所有未来的减肥手术试验都必须 a) 假手术对照和 b) 与 GLP-1 相比1 激动剂。

GLP-1 激动剂药物明显能引起显着的体重减轻。 他们的角色尚未确定。 但显然，未来所有手术试验的控制手段都必须是此类药物。

这就像 DOAC 试验一样。 DOAC 试验没有将 DOAC 与安慰剂或 ASA 进行比较，因为我们了解到华法林优于安慰剂或 ASA。

2024-02-09 20:12:38
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