心肾疾病的健康社会决定因素

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Nihar R. Desai 医学博士、公共卫生硕士：大家好。我是耶鲁大学医学院的 Nihar Desai 博士。欢迎收看 Medscape 第一季 讨论中：心肾代谢综合征播客系列。今天我们讨论的是健康的社会决定因素以及心肾代谢疾病。我非常高兴地欢迎今天的专家嘉宾，我非常好的朋友和同事，Erica Spatz 博士，她是耶鲁大学医学院心脏病学副教授和流行病学副教授。她还是耶鲁大学医学院预防心血管健康项目的主任和人口健康副主任。

埃里卡，我想不出有比她更好的嘉宾来帮助我们思考今天的主题，即健康的社会决定因素及其与心肾代谢疾病的相互作用。在第一集中，我们就一些关键的流行病学、心肾代谢健康方面的情况、一些潜在疾病、诱发因素进行了精彩的讨论，这些因素都导致了我们观察到的这些非常重要的心肾代谢谱疾病的患病率上升，无论是在美国还是在世界各地。现在我想和你讨论一下健康的社会决定因素如何与此相互作用，以及我们观察到的许多流行病学趋势的基础。我认为我们可以进行水平设定。从你的角度来看，你能给我们一个健康的社会决定因素的定义吗？我们如何看待这个概念？

Erica S. Spatz 医学博士：我们知道，为了给我们的患者、为我们的人群取得良好的治疗结果，我们需要超越自我，思考直接影响他们护理的医疗因素，而这正是我们在这个健康的社会决定因素的广阔世界中的位置。

它们是什么？这些主要是影响健康结果的非医学因素。疾病预防控制中心和世界卫生组织所采用的定义是人们出生的环境、儿童成长的环境、我们工作的地方、我们日常生活的地方以及我们如何衰老。当我们考虑这些社会条件时，我们可以考虑家庭单位，然后我们可以考虑邻里和社区。

然后，我们可以思考影响我们生活方式的政策和力量。这包括我们可以获得的服务，无论是医疗保健还是锻炼的绿色空间。我们生活的社会和文化背景环境是什么？我们已经学会了将这些内容编纂成法典，并使其清晰明了，这样我们就有了一些共同的语言和共同的指标，可以了解从个人到政策层面的不同层面上健康社会决定因素的不同方面所起的作用。我们可以思考这些层面上影响健康结果的不同因素。

Desai：现在让我们将话题带入心肾代谢领域。当我们想到肥胖、糖尿病、高血压、心血管疾病和慢性肾病时，请和我们谈谈我们对健康的社会决定因素的了解，以及它们如何影响心肾代谢领域的一些特定情况。

斯帕茨：我们有一个概念模型，用于思考这些不同领域如何影响心肾代谢综合征。例如，想想贫困。在贫困中长大并难以获得健康食品是什么感觉？当我们想到社区时，我们会想到社区暴力、噪音或安全，对吗？

这些社会因素、我们的生活条件对我们有着直接和间接的影响。其中许多因素直接影响我们的炎症途径、压力途径；我们的下丘脑-垂体-肾上腺通路被激活。我们知道，从童年早期开始，如果有创伤和不良的童年经历，这些都会在人们和儿童身上留下生物印记，从而改变他们的压力途径，增加全身炎症，激活他们的杏仁核系统，并产生直接的生物学效应。直接的生物学效应会导致什么？它会导致肥胖增加和血压升高。我们看到很多糖尿病患者，这随后导致早期心脏病和早期心血管事件。当我们思考这些心脏代谢疾病如何增加的间接方面时，我们可以想想在食物沙漠中长大的感觉。

当没有这些选择时，我们如何鼓励人们健康饮食？该社区有哪些体育锻炼机会？医疗保健是否方便？人们能否尽早去看医生，进行发病前和初级预防治疗？他们是否有钱买药或负担得起支持健康生活方式行为的项目？我们可以看到，直接的生物学影响以及通过健康和健康行为产生的间接影响正在影响心肾代谢综合征、流行病学和结果。

德赛：社会健康决定因素的影响真的怎么强调也不为过；如果不解决这个问题，我认为，我们将无法在心肾代谢框架方面取得进展。如果我们要变得更健康，并以成本敏感的方式提供更优质、更有价值的医疗服务，那么这就是我们的患者应得的、我们的社区需要的、国家需要的。

我们必须考虑这些更大的问题及其所有影响，从生物学到医疗服务，最终到实现的结果。我们被提醒，社会决定因素确实具有生物学影响，从基因表达方式到不同蛋白质相互作用的方式以及某些疾病的表现方式。

我想人们一定会想知道社会健康决定因素甚至心肾代谢框架的作用。尽管我认为，对于该领域来说，跳出心脏病学、肾病学或内分泌学或这些特定疾病（无论是高血压、糖尿病、肥胖症还是动脉粥样硬化性心血管疾病）的范畴是非常积极的一步，但事实上，我们必须将它们结合起来，思考共同的途径。您是否认为，在我们对患者进行表型分析的方式以及我们对这些不同疾病的思考方式中，社会健康决定因素在其中发挥了作用？

斯帕茨：我认为我们开始探索这些问题，并询问一生中接触不利环境的长期影响。当你考虑我们的风险模型时，我们通常会取一个时间横截面：你今天的 LDL 是多少？你今天的血压是多少？

我们通过研究发现 MESA（动脉粥样硬化多民族研究）队列一些新方法利用纵向数据来了解持续暴露于高胆固醇、低密度脂蛋白、炎症、肥胖的影响，并认识到存在累积效应。现在，这就是结果。通常，我们必须更深入地了解为什么这个人的血压升高或低密度脂蛋白升高、炎症或血糖升高。他们为什么会经历这些？但当我们开始发现这些纵向暴露有时与不良心血管后果更相关时，我们需要以更细致的方式思考。这种影响对每个人来说都不会是一致的。

这不一定是因为你是在这样的环境中长大的；我们知道，人们对不同的不良事件的反应不同。我们在生理上是不同的，我们在社会上也是不同的，我们需要考虑哪些指标是有用的，这样我们才能个性化我们的方法，真正识别出风险最高的人。

但我们也在收集邮政编码之类的信息，因为邮政编码可以告诉我们很多信息。我们有很好的数据系统来告诉我们这意味着什么。收入水平是多少？教育水平是多少？贫困水平是多少？在那种环境下住房质量如何？我们开始解构这些。

再次，我们可以更接近地了解任何一个个体的表现型。

德赛：我们该如何开始呢？如果一个卫生系统或一个医疗服务提供者团体或那些参与卫生和促进人口健康的组织想要开始系统地捕捉一些健康社会决定因素，我们该如何开始呢？正如您所说，如果我们不系统地描述和捕捉这些重要的数据元素，无论是种族、民族、收入不安全或住房不安全，还是所有其他我们知道在考虑心肾代谢健康时至关重要的健康社会决定因素，我们就永远无法取得进展。

您能否告诉我们，在开始捕捉和深入思考健康的社会决定因素及其对心肾代谢健康的影响方面，该领域的现状如何？让我们只关注尝试捕捉其中一些数据元素的示例。

斯帕茨：我认为这是完美的起点。我们需要强大的数据系统来帮助我们监测社会决定因素以及任何干预措施的效果。卫生系统越来越认识到，我们需要在数据收集中加入更好的种族和民族变量。

CMS（医疗保险和医疗补助服务中心）在这方面确实发挥了引领作用，他们通过负责任的健康社区这项努力涵盖了健康的五个社会决定因素。这些因素包括住房、食品安全和交通等，这些都是维持健康所必需的最重要的因素。

挑战在于，我们在哪里向人们提出这些问题？谁在问这些问题？这些问题很敏感。我们需要找出最佳做法。我知道我们的卫生系统实际上正在努力试行社会决定性健康调查，以便我们掌握患者的数据，并学习如何以尊重、敏感的方式获取这些信息的最佳做法。

当我们询问时，我们还需要考虑，一旦我们得到答案，即这个人正在经历住房不安全，他们面临失去家园或面临粮食不安全的风险，我们会怎么做。数据确实很重要。然后我们需要超越这一点。

感觉非常难以承受，对吧？我们在医院，我们在诊所，我们正在照顾一位患有复杂心肾代谢综合征的患者；你正在看他们每天需要服用的 10 种药物。我们正在和他们讨论营养。我们正在和他们讨论锻炼，减轻他们的生活压力。当你知道一个人生活在贫困地区，生活在许多社区压力下，包括噪音、暴力、缺乏凝聚力和社会支持，这真的让人难以承受。也许他们在社会上很孤立。这些都是影响我们患者的健康社会决定因素的不同方面。

作为医生和护士，我们不是健康社会决定因素方面的专家，也没有时间，也不是最有效的。因此，这些伙伴关系至关重要。我们越来越多地看到各州对社区卫生工作者的支持报销，尤其是针对糖尿病和产后高血压等疾病。

我们看到社区卫生工作者实际上因他们的服务而获得报酬。我认为这是绝对必要的。如果我们要实现良好的健康结果，我们需要解决健康的社会决定因素。我们需要咨询我们社区的专家如何做到这一点。

德赛：我想继续讨论的内容太多了。也许我会谈一谈你刚才提到的最后一点，即在心肾代谢健康方面，谁或什么是真正的临床护理团队。

从非常狭隘甚至过时的角度来看，在那个时代，医生和办公室或医院里的团队是心血管健康甚至心肾代谢健康方面关注的焦点。但为了继续讨论你刚才提到的问题，你认为未来的护理团队会是什么样子？

斯帕茨：让我举一个具体的例子，因为我认为这是该领域的发展方向或需要发展的方向。我们一直关注高血压。高血压非常普遍，对年轻人，尤其是黑人青年男女的影响尤为严重，而且健康结果也异常糟糕——例如住院。

我们看到年轻人因可预防、可改变的健康状况而患有晚期心肌病和终末期肾病。大约 5 年前，我们在心脏病学诊所内建立了高血压项目，为一些最需要帮助的患者提供服务。这些患者由我们的心脏病学研究员服务，他们来自低收入社区，正在经历许多影响健康的社会决定因素。我们正努力让他们的血压得到良好的控制，因为血压控制率很低，即使是接受护理的人，即使是心脏病学的人；只有大约四分之一到一半的人的血压真正得到控制。

我们首先给他们提供血压袖带，让他们在家中进行监测，并扩大我们的护理团队，包括药剂师，与他们一起在家中监测血压。这种方法效果很好，但当然，有些人参与其中，有些人不参与。不参与的人不一定是他们不在乎；你必须再次思考，他们的能力如何？

我们有这个绝佳的机会，与获得 CDC 资助的当地组织合作，抵达代表种族和民族社区卫生方法。他们希望将社区卫生工作者纳入卫生系统，将他们带出社区，并为他们匹配医疗保健提供者。我们对参加高血压计划的每个人进行健康社会决定因素筛查，并将有需要并有兴趣获得帮助的人与当地非营利组织的社区卫生工作者进行匹配。它的美妙之处在于，我们作为心脏病专家和心脏病学研究员与药剂师一起帮助缩小护理差距，并得到社区卫生工作者的支持，他们正在为该患者解决所有障碍：在家测量血压、参加访问、服用药物，真正提供背景角色并了解该患者生活中发生的事情。他们可以对我们说：“嘿，听着，这个人现在很挣扎，但我们正在努力解决这个问题。让我们暂缓做出任何改变。我们会在处理完其他优先事务后让他们回来。” 我认为，这类团队包括社区卫生工作者、健康倡导者、社区中值得信赖的成员，他们真正充当了医疗团队和患者之间的纽带，这一点至关重要，但这不是通过拨款就能实现的。拨款不会改变这一点。而且，这也不是通过志愿服务或因为这是正确的做法就能实现的。

它确实需要得到支持。我认为我们的付款人越来越认识到它的价值，并认识到它对他们的底线很重要。如果他们想要一种具有成本效益的策略来管理心脏代谢综合征，他们需要考虑如何支持健康的社会决定因素。

德赛：非常感谢你分享这个例子，祝贺你们。这是一项非常令人兴奋的工作。我认为你们确实处于我们将要做的事情的前沿，并且是多学科、协作、以社区为基础的重要工作。如果我们想解决和改善心肾代谢健康，我们真的必须参与其中。

埃里卡，关于你所做的工作，我认为我们可以在结束本期节目时对此进行反思。我们正处于这种新模式之中。我认为心肾代谢健康的概念非常重要，它确实需要多学科、跨学科的患者护理。由于流行病学和这些疾病的日益流行，我们也拥有一个绝佳的机会来认识健康的社会决定因素以及它们如何与所有这些因素相互作用。

鉴于这些因素对心肾代谢健康的关键性，我们必须全面考虑我们想要实施的治疗方法、我们想要做的风险分层，以及从心肾代谢的角度考虑与患者健康和最终健康结果相关的所有上游背景因素。

最后您还有什么想说的吗？您是否也对未来的重要工作抱有同样的乐观态度？由于您所做的工作以及其他人所做的工作，我们正在以正确的方式、系统地规划这条道路，以确保我们在考虑心肾代谢综合征时，能够结合并考虑健康的社会决定因素。

斯帕茨：人们不仅对这一领域感兴趣，而且也积极倡导。健康的社会决定因素过去主要存在于公共卫生领域、公共卫生学校或人口健康领域。现在我们看到干预专家和外科医生说：“等一下——我们也一样，因为我们的患者和我们的结果受到健康的社会决定因素的影响。”我认为我们可以为社区做很多事情。但真正需要改变的是结构和政策，这些结构和政策有助于开始改变我们国家分配资源的方式，并开始支持所有人。

我非常希望我们正朝着正确的方向前进。这很紧迫，因为我们每天都在目睹可预防疾病造成的灾难性后果，如果我们有更好的系统和政策，情况可能会好转。我充满希望。我也极力呼吁变革迅速发生。

正是有了像您这样的合作伙伴，有了 Medscape 对此类问题的关注，我认为我们才会看到真正的发展势头。我非常感谢您在广播的早期就关注到这些非常重要的方面，这些方面对于我们如何解决人群的心肾代谢健康至关重要。

德赛：谢谢你，埃里卡。我们找不到比你更好的嘉宾和专家来帮助我们思考这些重要话题。我认为你为我们的观众提出了许多关键问题。我们必须对这些问题有一种紧迫感。我祝愿你们在工作中一切顺利。我认为我们的病人需要它。我们的社区需要它。坦率地说，我们国家和全球的健康都需要它。

今天，我们与耶鲁大学医学院的杰出嘉宾兼我的同事 Erica Spatz 博士讨论了健康的社会决定因素与心肾代谢健康的相互作用。请花点时间下载 Medscape 应用程序收听并订阅此播客系列。

再次感谢您的收看。我是 Medscape 的 Nihar Desai 医生 讨论中：心肾代谢综合征播客。