HFrEF 治疗的新变化：ACC 共识指南

美国心脏病学会发布了射血分数降低心力衰竭 (HFrEF) 治疗共识决策路径的最新更新。

共识文件编写委员会主席 Thomas M. Maddox 医学博士向我们解释 theheart.org | Medscape 心脏病学 这一新的决策路径为治疗心力衰竭患者的一线临床医生提供了实用、简化的更新，并纳入了来自 2022 年 AHA/ACC/HFSA 指南 用于心力衰竭的治疗。

作者表示，心力衰竭的治疗可能让人感到不知所措，并且错过了许多改善患者预后的机会。

“虽然 AHA/ACC/HFSA 指南非常出色，因为它们整理了所有最新的科学证据，但它们并没有过多讨论提供护理的实用性。这就是这份决策路径文件的内容——它旨在帮助一线临床医生了解管理这些患者的实际情况，”BJC HealthCare 和密苏里州圣路易斯华盛顿大学医学院医疗创新实验室主任 Maddox 评论道。

该文件“优化心力衰竭治疗的专家共识决策途径：有关射血分数降低的心力衰竭的 10 个关键问题的答案” 在线发布 3月8日在 美国心脏病学会杂志。

作者提供了指导，介绍了目前可用于 HFrEF 的众多循证疗法、提高依从性、克服治疗障碍、承认禁忌症和数据很少的情况、提供昂贵的治疗、治疗特殊人群以及向姑息治疗过渡。

他们补充说，该文件没有关注大量的文字，而是提供了实用的技巧、表格和数字，以明确成功、迅速地治疗心力衰竭患者所需的步骤、工具和附带条件。

马多克斯报告说，新文件中对心力衰竭治疗的建议主要更新了三个方面。

缬沙坦/沙库巴曲一线

主要变化之一涉及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 (ARNI) Entresto（缬沙坦/沙库巴曲）的状态升高。

马多克斯说：“现在很明显，在减少心力衰竭住院和死亡方面，这种药物优于 ACE 抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，而以前它被认为在某种程度上相当。” “因此，除非有禁忌症或其他用药问题，否则这种药物应该是所有心力衰竭和射血分数降低患者的一线药物之一。”

双钠-葡萄糖协同转运蛋白 1/2 (SGLT1/2) 抑制剂

第二次更新涉及在 SGLT2 抑制剂中添加 sotagliflozin（SGLT1 和 SGLT2 的双重抑制剂），作为心力衰竭和射血分数降低患者的另一种一线药物。

“我们现在有证据表明 SGLT2 和 SGLT1 抑制剂都有益于减少心力衰竭住院和死亡。以前我们只有 SGLT2 抑制剂——达格列净和恩格列净的证据。Sotagliflozin 是一种较新的药物，它可以抑制 SGLT1 和 SGLT2，并且它变成了一种新型药物。 “抑制这两种药物对心力衰竭有益。因此，这为我们提供了此类药物中的第三种药物，”马多克斯指出。

快速启动四大治疗支柱

该文件指出，最近出现的更多数据支持早期、快速启动和滴定心力衰竭药物治疗的“四大支柱”，以最大限度地发挥患者报告的结果以及减少住院和死亡率的益处。

治疗的四大支柱是 ARNI、β 受体阻滞剂、盐皮质激素拮抗剂和 SGLT 抑制剂。

例如，与仅使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂加 β 受体阻滞剂的治疗相比，四类药物开始治疗可显着降低心血管死亡或因心力衰竭住院的风险（风险比为 0.38）。文件报道。

Maddox 说：“我们现在意识到，我们越快让患者服用所有这四种药物，并在理想情况下在 3 个月内逐步升级到目标剂量或最大耐受剂量，结果就越好。”

“不幸的是，目前临床实践中对此的认识和认识还很不完全。因此，我们试图强调这一点的重要性，以鼓励临床医生更加积极地实现这一目标。”

“对于所有患有心力衰竭和射血分数降低的患者，尽快让他们服用所有四种药物将获得最佳结果。我们已经从几项广泛的人群试验中看到了支持这一点的证据，”他补充道。 “有时他们无法带走全部四个，但我们应该尽最大努力到达那里。”

实际考虑

马多克斯指出，共识文件还试图解释现实情况和心力衰竭治疗的障碍。

“当我们考虑这些建议以及让患者服用所有这些药物是有价值的证据时，我们还关注这样一个事实，即存在三个主要障碍可能会阻碍这一点，以及如何考虑克服这些障碍，”他说。

障碍包括药物的合并症/副作用、药物成本以及确保患者能够及时接受多种药物治疗所需的护理系统。

在合并症/副作用方面，马多克斯解释说，心力衰竭患者通常年龄较大，并且可能患有其他合并症。 “我们给予的药物越多，出现副作用的可能性就越大。因此，我们制定了一些关于如何监测不良反应以及减轻这些影响的方法的指南，以便可以继续指南推荐的治疗，而不会造成新的危害”。

他举了盐皮质激素拮抗剂的例子，盐皮质激素拮抗剂有时会升高钾水平，特别是在患有某些潜在肾脏疾病的情况下，因此建议临床医生为这些患者推荐低钾饮食或使用钾结合剂，这也会降低钾水平血液中钾的含量； 这样，患者就能够继续使用盐皮质激素拮抗剂。

关于成本，Maddox 指出，缬沙坦/沙库巴曲组合药物和 SGLT 抑制剂是新药，价格昂贵。

“对于药房福利不佳或没有保险的患者来说，它们可能过于昂贵。”

因此，共识文件就如何确定回扣计划、获得保险以及寻找以更合理的价格获取这些药物的不同途径提供了一些指导。 它还主张改变政策，让更多人更容易获得这些药物。

更多地使用数字工具

关于护理系统的问题，马多克斯指出，现有的提供护理的模式几乎总是涉及患者进入医生的办公室，这给系统，尤其是患者带来了沉重的负担。

“患者不想在几周内多次来回医生办公室。这通常是不可能的，特别是对于生活忙碌的患者来说，”他评论道。

共识文件建议更多地使用数字工具来提供远程护理和与患者的联系，包括可以测量心率和血压等变量的传感器以及视频预约。

“我们仍在研究什么是正确的护理模式，以及如何安全地进行这些模式以及如何为其提供资金。但我认为最终，这将为我们提供更实用的方法，让人们接受多心治疗失效药物并对其进行安全监控，不会给他们造成不必要的后勤负担，”马多克斯说。

他指出，现在可用于治疗心力衰竭的药物数量创历史新高，虽然这是值得欢迎的，但其中许多患者还正在服用多种其他药物来治疗其他合并症。

“如果你开始给患者提供七种、八种或九种不同的药物，他们每天必须服用，有时一天服用多次——这在医疗、后勤和经济上都很复杂。每增加一种药物，相互作用和并发症的可能性就会增加。”

马多克斯还指出，患者接受的药物数量是有限的。 “如果我们有一位与护理团队保持良好关系的积极参与的患者，以尝试制定正确的治疗计划来满足他们的需求并为他们提供最佳的健康结果，这确实很有帮助。”

可能需要多次就诊才能让患者服用所有这些药物，然后逐步调整至目标剂量。

“我们在每次预约中尝试做几件事。通常，我们倾向于一次以相对较低的剂量开始使用一种或两种药物，以避免副作用，因此我们总共可以谈论 12-16 次不同的遭遇，“ 他说。

他建议制定计划并使用新技术来管理每个增量步骤。

团队合作

文件中讨论的另一个问题是使用医疗团队来管理所有必要的预约。

“一个人可以成为所有这一切的工程师已经不再现实。这应该是团队的努力，”马多克斯说。

职责可以分配给医生、护士、药剂师，甚至病例经理，这样团队就可以采取更多的人群方法，并开发一个系统，尽快让患者接受多种药物治疗。

“虽然这对患者来说仍然是一个相当大的负担，但我们需要找到一个系统，让他们尽可能接受这一点。实践需要根据他们拥有的资源自行调整，”他补充道。

虽然大多数新患者将被送往心脏病专家那里开始他们的治疗计划，但一旦他们开始服用药物并且这些药物已经滴定到目标水平，他们应该能够由初级保健医生进行管理，他们将对病情有最全面的了解。马多克斯建议，患者及其其他合并症。

他总结道：“遵循这一指导应该会让更多的患者接受基于证据的护理，从而带来更好的健康结果，但以符合他们的生活现实和后勤需求的实用方式提供。”

2024-03-14 09:07:15
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