该患者面部患有晚期皮肤鳞状细胞癌（cSCC），似乎影响面神经，排除了积极手术的可能性。 什么时候 莫氏手术 由于未能清除肿瘤，因此进行了放射治疗。 但最好的选择——免疫检查点抑制剂——无法使用，因为患者是一名 肺移植 接受者。
尽管免疫检查点抑制剂被批准用于转移性鳞状细胞癌，但其与器官移植排斥的可能性较高有关。
“感觉如果我们尝试给予免疫检查点抑制剂，排斥的风险太大了，”说 肖恩·克里斯滕森，医学博士，哲学博士康涅狄格州布兰福德耶鲁大学皮肤科皮肤外科主任，当时正在治疗该患者。 克里斯滕森医生与移植团队进行了协商，他们共同决定将患者改用西罗莫司，这是一种免疫抑制剂，已被证明可以降低服用该药物的人患皮肤癌的风险。 然而，西罗莫司的耐受性不如常用的一线免疫抑制剂他克莫司。
该案例仅展示了皮肤科医生和移植专家在预防和治疗接受实体器官移植的个体的鳞状细胞癌时必须做出的一些权衡。
据一项研究称，与免疫功能正常的个体相比，器官移植受者的角化细胞癌发病率增加了 200 倍，而 cSCC 占这些受者皮肤癌的 80%。 2022年论文 出版于 国际移植， 经过 马修·博顿利，MRCP和英国牛津大学的同事。
而在 2017 年 美国医学会皮肤科 美国器官移植受者皮肤癌的研究， 莎拉·阿伦，医学博士和同事写道，移植后 cSCC 的发病率为每 10 万人年 812 例。 从这个角度来看， 乳腺癌 有一个 发生率 每 10 万人年 126 人， 前列腺癌根据监测、流行病学和最终结果 (SEER) 计划以及疾病控制和预防中心的数据，发病率为每 10 万人年 112 例。
一旦移植受者患有单一的鳞状细胞癌，他或她发生多个病变的风险就会更高，并且转移和死亡的风险也会大大增加。 约翰·霍普金斯大学皮肤科医生报告称，移植患者的皮肤癌特异性死亡率比免疫功能正常的患者高九倍 克里斯汀·佩吉·比比，医学博士、哲学博士和同事们在 2020 年 纸 在 口腔肿瘤学。
临床医生主要关注减少患者的阳光照射，以预防癌前病变和癌性病变。 现场治疗（例如局部 5-氟尿嘧啶）和全身治疗（包括 阿维A，可以像治疗免疫功能正常的患者一样有效地治疗鳞状细胞癌，皮肤科医生希望有更多的工具。
耶鲁大学皮肤病学副教授克里斯滕森博士告诉本新闻机构，免疫检查点抑制剂在未来可能会变得更加有用，因为试验正在探索将其直接注射到癌症中的可行性。 “这是一个非常令人兴奋的研究领域，”他说，并指出直接注射可以降低移植排斥的风险。
博顿利博士在接受采访时表示，他对高分辨率空间转录组和蛋白质组分析等新技术感到兴奋。 这些技术将使研究人员能够“确定新的途径和机制，我们可以针对这些途径和机制来降低免疫功能正常和免疫抑制患者的 cSCC 风险，理想情况下不会增加我们在免疫检查点抑制剂中看到的移植物排斥风险，”Bottomley 博士说。丘吉尔医院牛津肾脏和移植科的肾病顾问顾问。
减少风险因素
Bottomley 博士表示，通过最近制定的共识指南和由 Bottomley 博士及其同事制定的拟议决策框架，人们还重新努力确定如何降低移植受者的 cSCC 风险。 他说，这些证据将帮助临床医生“对进行早期干预更有信心”。
目前，实体器官移植患者被告知要减少阳光照射，部分原因是大多数鳞状细胞癌发生在头部和颈部等阳光照射的部位，而紫外线辐射会导致突变。 “防晒至关重要，”克里斯滕森博士说。 他说，对于年轻的移植接受者来说尤其如此，他们可能已经接受了数十年的阳光照射。
由于多种原因，免疫抑制药物也会增加癌症风险。 过去比较常用的免疫抑制剂之一， 硫唑嘌呤，本身就是致癌的。 其他抗排斥药物，例如他克莫司和 霉酚酸酯根据巴尔的摩约翰·霍普金斯大学皮肤病学助理教授 Bibee 博士的论文，它还可能诱发导致恶性肿瘤的突变变化。
Bibee 博士和 Arron 博士在接受采访时都指出，伏立康唑（一种用于预防肺移植后曲霉菌感染的抗真菌药物）与肺移植受者中 cSCC 的增加有关。
此外， 免疫抑制 加州伯林格姆私人诊所的皮肤科医生阿伦博士告诉本新闻机构，本质上“阻止身体的免疫系统识别出存在异常癌细胞”。
此前，在加州大学旧金山分校 (UCSF) 的高风险皮肤癌项目中，Arron 博士和其他人研究了是否 人乳头状瘤病毒 （HPV）可能会起到刺激作用cSCC形成的发展 免疫功能低下。 HPV 在皮肤上非常普遍，但皮肤上发现的病毒往往由风险较低的毒株组成。
“在我们的研究中，我们没有发现这种病毒可能驱动这些癌症的任何生物学机制，”Arron 博士说，尽管她说一些研究人员“非常强烈地认为 HPV 一定在某种程度上是驱动因素。”
Bottomley博士认为HPV的作用尚未完全确定。 cSCC 的高发病率表明可能涉及病毒，正如我们所看到的，cSCC 的高风险 淋巴瘤 在患者中 爱泼斯坦-巴尔病毒， 他说。
他的一些研究重点是晚期免疫衰老是否是实体器官移植受者随后发生 cSCC 的独立危险因素。 博顿利博士说，随着人们年龄的增长，免疫系统会发生变化，而且这个过程的速度因患者而异，这意味着免疫年龄可能与实际年龄不同。 “我们仍在探索为什么免疫老化会让你更容易患上鳞状细胞癌，”他说。
什么时候干预？
皮肤科医生定期对移植患者进行随访。 但指导方针对于这些间隔的建议时间并不一致。
Arron 博士及其同事于 2019 年创建了 风险预测模块 根据低、中、高或极高风险建议的随访频率。 临床医生可以在一个名为的应用程序中使用该工具 桑特拉克，或皮肤和紫外线肿瘤移植风险评估计算器。
阿伦博士说，皮肤科医生和移植专家一直在争论一个问题：他们多久可以进行干预以防止进一步的病变？
在里面 2022 年决策框架文件 在 国际移植Bottomley 博士和来自世界各地的皮肤科同事试图更好地描述临床医生在首次检测到鳞状细胞癌时应何时以及如何进行干预。 作者写道，第一个鳞状细胞癌“应该被视为一个‘危险信号’，预示着进一步皮肤癌和可能的内部恶性肿瘤的风险增加。” 他们写道，这一时刻是“主动考虑二级预防策略的关键机会”，但指出最佳干预措施和“其顺序仍不清楚”，表明需要进一步研究。
与移植团队协调
Bottomley 博士的论文以及 Arron 博士和 Christensen 博士在论文中建议，帮助预防 cSCC 发展的一个关键策略是咨询移植团队，了解是否可能改变患者的免疫抑制药物或减少剂量。
阿伦博士说，十年前，这在某种程度上是一个新颖的概念，需要数据共享并与移植团队建立个人联系以建立信任关系。 她说，几年前她离开加州大学旧金山分校时，“移植计划非常适合预防和治疗皮肤癌，而且常常在我提出建议之前他们就已经做出了改变。”
建议改变或减少剂量并不是轻易采取的。 “我们的移植医生同事正在平衡病情严重的患者的多种问题，皮肤癌可能是其中之一，但在其他移植并发症中并不是最紧迫的问题，”阿伦博士说。
博顿利博士表示，“作为移植医生，我们非常尊重和重视皮肤科同事的意见”，但他也同意，在考虑改变免疫抑制方案时，必须权衡“外部恶性肿瘤风险”的许多因素。
在一个 德尔福共识声明 关于预防器官移植受者的鳞状细胞癌，发表于 2021 年 美国医学会皮肤科，作者建议与移植专家讨论免疫抑制，但没有就使用何种策略提出建议。 共识小组表示，它更倾向于“将这一决定推迟给移植医生”。
阿维A可以，烟酰胺没那么多
除了改变免疫抑制方案外，二级预防的干预措施还包括阿维A（全身性视黄醇）和烟酰胺（一种 烟酸。
Christensen 博士进行了一项小型回顾性研究，评估阿维A在减少在耶鲁大学接受治疗的免疫功能低下和免疫功能正常患者的 cSCC 方面的有效性。 最近发表 在里面 美国皮肤病学会杂志。 阿维A在两个患者组中都将侵袭性cSCC减少了约75%——这对于免疫功能正常组来说是一个令人惊讶的结果，但在接受过实体器官移植的患者中却得到了充分证实。 但阿维A对原位cSCC没有影响。 基底细胞癌。 Christensen 博士说：“阿维A的好处主要在于预防侵袭性鳞状细胞癌。”这就是为什么他倾向于将其保留给已经患有多种鳞状细胞癌的患者。
“这不是一种完全良性的药物，”他说，并指出需要监测胆固醇和肝功能。
几年前， 一项研究 在免疫功能正常的患者中，发表在 新英格兰医学杂志发现烟酰胺（也称为烟酰胺）可将非黑色素瘤皮肤癌的发病率降低 23%，这让临床医生希望它也可能成为实体器官移植患者的一种低风险、低成本的癌症预防措施。 但自疫情爆发以来，热情已经消退 2023年学习 在里面 新英格兰医学杂志 发现维生素并不能减少移植受者的鳞状细胞癌。
Christensen 博士表示，他认为最新的研究并不能证明癌症发病率降低了 25%。 “当然有可能它在移植患者中的作用仍然与在免疫功能正常的患者中完全相同，”他说。 “向患者推荐它进行一般预防的风险很小。但它对许多人的影响可能非常有限，”他说。
阿伦博士对此表示同意，他说：“我们可能只是需要更大规模的研究才能达到这种统计显着性。” 即便如此，她表示“除非有更多证据支持在移植受者中使用烟酰胺”，否则她不会使用该疗法。
免疫检查点抑制剂，例如 西米普利单抗 和pembrolizumab已获得美国食品和药物管理局批准用于晚期cSCC； 纳武单抗 是另一种尚未被批准用于治疗 cSCC 的同类药物。 但克里斯滕森博士说，“人们总是担心，而且是合理的担心，如果你把这些器官给器官移植受者，他们会排斥他们的器官。”
服用检查点抑制剂的患者可能首先必须停止服用抗排斥药物，这使他们面临风险。 检查点抑制剂本身似乎也会导致器官排斥。 Christensen 博士说，最近的研究表明，使用检查点抑制剂时“器官排斥率仅为 30% 至 40% 左右”。 “显然这仍然不是一个理想的结果，”他说，但他指出，对于无法手术的转移性鳞状细胞癌患者，“免疫疗法可能是一个不错的选择。”
克里斯滕森博士没有透露任何信息。 博顿利博士此前曾获得安斯泰来的演讲费和教育补助金。 Arron 博士披露了与 Regeneron、Castle Biosciences 和 Enspectra Health 的联系，但并非特定于移植。
本文最初发表于 MDedge.com，Medscape 专业网络的一部分。
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2024-02-09 22:04:21
